医院培训课件：《气管插管技能》

气管插管技能

第一节

概述（气管插管的适应证、禁忌证）第二节

气道处理设备第三节

气管插管经口、鼻、咽喉、与气管颈部的解剖与评估第四节

气管插管的方法、注意事项第五节

气管插管并发症§1.概述气管插管就是通过口腔或鼻孔经咽、喉把特制的导管插入气管或支气管内。保持呼吸道通畅，气管插管应用非常普遍：①呼吸管理－－麻醉科最重要的业务工作、最基本麻醉管理的主要手段之一；麻醉科医生必须掌握的重要技能。②急救复苏－－气管梗阻、呼吸困难的治疗、复苏处理③双腔支气管插管还可以应用于：大咯血急救、单侧肺功能测定、单侧冲洗治疗等。气管内插管的目的:•保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防止患者缺氧和CO2积蓄•进行有效的人工或机械通气•便于全身麻醉药的应用气管内插管的适应症

1.全身麻醉

（对一些不利于病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅）

2.危重病人的抢救

•呼吸衰竭患者（保护气道

频繁进行气管内吸引的病人

实施正压通气）

•心肺复苏

•误吸患者（防止误吸）

•药物中毒•新生儿严重窒息

•使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人气管内插管的禁忌症喉水肿急性喉炎

喉头黏膜下血肿升主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌症。当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在插管用具二、插管用具及准备面罩（facemask）气管导管（endotrachealtube）型号及选择、套囊压力麻醉喉镜（laryngscope）其他插管用具：纤维光导支气管镜、气管导管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器处于在备用状态

喉镜其他常用插管设备1可视喉镜视可尼光棒纤维支气管镜管芯Bugie其他常用插管设备2其他插管设备3食管气管联合导管第三节

气管插管经口、鼻、咽喉、与气管颈

部的解剖气管插管经口

鼻

咽

的解剖

口腔解剖

咽

峡

注

意

事

项

气

道

评

估

气

道

评

估

口齿情况

鼻腔NasalCavity

鼻腔动脉血管

经鼻插管注意事项

鼻腔的两个夹角

咽Pharynx

口

咽

喉

咽

注

意

事

项

鼻

腔

咽

喉

气道评估小结气道评估Mallampati气道分级Cormack-Lehane喉头分级气管插管经喉与气管颈部

的解剖

喉Larynx

喉

的

构

成

喉的软骨

喉

腔

喉

的

粘

膜

声

门

喉镜下声门

环甲膜正中韧带

气

管

气管的构成

气管示意图

进口气管插管注意的解剖学要点

气管插管路径的应用解剖小结

小儿与成人气管插管的解剖差异

进行气道评估的目的:

保证病人的呼吸道通畅和有效通气至关重要，呼吸功能的管理是医师的重要职责。

气管和支气管插管是管理气道的主要手段。所以插管前评估插管径路是否有阻碍以及气管导管对于插管是否有妨碍是很重要的，以便于医师选择适当的导管型号插管路径以及适合的方法来进行插管抢救.

困难气道（造成气道困难的常见疾患）:

1.先天性颅颌面畸形创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损.

2.烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连.

3.手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常.

4.颞下颌关节强直.5.肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌.

病人不会死于插管失败，只会死于通病人不会死于插管失败，只会死于通气失败

所以在术前对病人进行气道的评估至所以在术前对病人进行气道的评估至关重要关重要

病人不会死于插管失败，只会死于通病人不会死于插管失败，只会死于通气失败

所以在术前对病人进行气道的评估至所以在术前对病人进行气道的评估至关重要关重要

第四节

气管插管的方法（注意事项）插

管

前

准

备成

人

重

症

患

者团

队

配

合气管插管设备的选择

1

可视喉镜：使用可视喉镜显露声门时，不需要口腔-咽喉-气管成一轴线，能够降低了插管操作难度[11]，而且前端的微型摄像头将咽喉部图像放大后传输到外部显示屏上，这能够增加操作者面部与感染者口腔的距离，一定程度降低了遭受飞沫或分泌物直接喷溅的风险，建议作为优先的选择（图3A）。2

直接喉镜：如果条件受限，只能选择直接喉镜时，一定更加注意面部防护，因为当操作者佩戴护目镜后视线下降，为了能够观察到声门结构，可能需要靠近感染者口腔，增加了面部遭受喷溅的风险（图3B）。3

光棒：光棒也是一个不错的选择，不仅适用于困难气道的处理，也可以增加操作者面部与感染者口腔的距离，但需要较丰富的操作经验。

气管插管的方法分类气管插管操作流程

开放气道

暴露声门

直视下插入气管导管

确定气管导管是否在气管内

固定

开放气道

开放气道手法

上呼吸道三轴线

嗅

花

位经口明视插管法操作步骤面罩通气：“预充氧”

经口插管的头位喉镜置入：显露声门导管插入气管插管步骤1.给氧去氮（新鲜气体流量8L/min）3～5分钟2.

消除病人的痛苦为插管创造了有利条件减轻气道损伤和心血

管反应镇静或镇痛药物应用3.插入气管导管后，气囊充气，连接麻醉机4.手控呼吸下双肺听诊，确认气管导管的位置5.观察呼气末二氧化碳波形和数值6.改为机械通气，调整呼吸机参数，设置新鲜气体（氧气、空气和氧化亚氮）比例和流量，吸入氧浓度不<30％7.困难气道的病人进入“困难气道处理流程”

手持喉镜准确手法动作流畅

操作轻柔确认导管进入气管的方法直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流通气时，见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩ETCO2有显示则可确认无误纤维支气管镜通过导管可见到气管环及隆嵴，可确定气管导管位置气管导管位置也可通过胸部影像学检查确认经鼻气管插管法操作步骤经鼻气管插管准备经鼻盲探插入导管也可以采用直视的方

纤支镜辅助气管内插管目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一插管路径的选择麻醉方式的选择插管前的准备放置纤支镜适应证和禁忌证

食管气管联合导管ETC联合导管适于紧急或非紧急状态、正常或困难呼吸道的经口通气或插管病人困难气道困难气道（difficultairway）具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。包括困难面罩通气困难声门上气道通气困难声门上气道工具置入困难气管插管困难气道的识别与处理宿州市第一人民医院麻醉科困难气道处理流程图CICO

的处理气管插管常见的错误气管插管并发症一、气管插管即时并发症二、留置气管内导管期间并发症三、拔管和拔管后并发症气管插管即时并发症牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常：咽喉部及会厌追加表面麻醉，加深吸入麻醉或用大剂量芬太尼麻醉可减少此反应颅内压升高气管导管误入食管误吸：指胃内容物受重力作用，或因腹内压增高，胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内喉镜和插管操作直接引起的并发症组织损伤门齿脱落或断裂唇鼻腔腭、咽喉壁粘膜损伤、下颌脱臼喉头水肿口内鼻腔大量出血造成上呼吸道急性梗阻声门损伤致失声气管壁损伤致纵膈气肿、皮下气肿和纵隔炎原因：插管动作粗暴，头颈安置不当，气道处理困难时致插管次数增加喉镜和插管操作直接引起的并发症组织损伤门齿脱落或断裂唇鼻腔腭、咽喉壁粘膜损伤、下颌脱臼喉头水肿口内鼻腔大量出血造成上呼吸道急性梗阻声门损伤致失声气管壁损伤致纵膈气肿、皮下气肿和纵隔炎原因：插管动作粗暴，头颈安置不当，气道处理困难时致插管次数增加喉镜和插管操作直接引起的并发症预防操作手法正确轻柔遇困难气道处理是尽量减少插管次数，必须显露声门后试插困难气道经过努力难以插管成功时应果断放弃，不应坚持滥插，以免造成更大的损伤导致并发症喉镜和插管操作直接引起的并发症气管插管应激反应因会厌感受器、舌根颈部肌肉感受器以及气管粘膜机械性刺激引起交感神经或者副交感神经反射低氧插管时、无通气时的低氧血症使交感神经反射敏感性增强喉镜和插管操作直接引起的并发症预防诱导时足量镇痛剂，清醒插管时应完善咽喉表麻及加以适量扩血管镇静剂对术前血压未良好控制者可诱导前应用降压药无如乌拉地尔，对术前心率大于120次/分可根据病情应用西地兰、普罗帕酮、艾司洛尔等迷走神经反射致心率明显减慢者应用阿托品预防利多卡因0.5-1mg/kg静注，心律失常和心脏病患者免用，但是室早患者除外正确轻柔实施气管插管，减少心血管反应喉镜和插管操作直接引起的并发症环杓关节脱位首先由Kerman(1973)报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0.029%。国内最早提出环杓关节脱位概念是上海的王鹏万。环杓关节脱位插管和拔管均有可能造成脱位！环杓关节脱位1.操作因素2.插管时机不当3.危重病人抢救插管时，急于求成，动作粗暴4.清醒病人插管，动作太快，喉部反射明显时强行插管5.插管失误以及助手在胸部或喉体按压管芯使用不当6.在诱导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位7.气管插管拔管时由于气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软骨向后、外移导管留置期间的并发症导管阻塞痰、血痂分泌物、其他异物或组织进入气管导管导管折曲、压扁、扭曲、折叠，因导管质量差失去管壁弹性和硬度。以咽后壁喉头后联合、环状软骨及气管前壁这四个解剖部位比较容易出现充气套囊老化、失去弹性、充气套囊偏向一侧膨胀，使导管斜口贮于气管壁，也可突出至导管口俯卧位头屈曲，仰卧位头过度后仰衔接导管内径过细，相当于导管部分阻塞气管导管误入食管操作失误又未及时诊断与处理气管导管进入一侧支气管气管导管插入长度过深插管时导管斜口偏向一侧支气管导管留置期间没有固定好呛咳麻醉过浅咽喉部过多血痰肿瘤组织及其他异物等刺激引发呛咳手术操作直接刺激咽喉、气管组织引发呛咳麻醉诱导时麻醉维持初期，高浓度吸入性麻醉药刺激呼吸道气道粘膜损伤导管套囊过度充气致压力过高，导致气管粘膜损伤，造成缺血和纤毛损伤，大面积粘膜坏死，瘢痕性收缩至气管狭窄预防导管套囊充气避免过度，免除过高压力气管导管拔管1.拔管指征1）意识已经恢复2）循环功能和机体内环境稳定3）咳嗽和吞咽反射活跃4）肌肉松弛药的残余作用己经被逆转5）麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已经消失6）自主呼吸气体交换量已经基本恢复正常2.以下情形需要谨慎拔管1）估计