医保服务协议书扣分

医保服务协议书扣分甲方（医保机构）：名称：[医保机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（医保服务机构）：名称：[医保服务机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方作为医保服务机构，为参保人员提供医疗服务并与甲方签订医保服务协议，甲方依据相关法律法规及政策规定对乙方医保服务行为进行监管和考核。为规范双方行为，明确权利义务，保障医保基金安全合理使用，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及国家有关医保政策法规，甲乙双方经平等协商，就医保服务相关事宜达成如下协议：一、服务内容与范围1.服务内容乙方应按照国家及地方医保政策法规要求，为参保人员提供合理、必要、规范的医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、药品供应、医疗检查检验、医疗康复等服务项目。2.服务范围乙方应在其核准登记的诊疗科目范围内，按照甲方规定的医保报销范围和标准，为参保人员提供医保服务。乙方不得超出核准范围开展业务，不得将医保服务项目转包或委托给其他机构或个人。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括但不限于医疗服务质量、医保费用结算、药品及诊疗项目使用等情况。有权要求乙方提供与医保服务相关的各类资料，如病历、处方、费用清单、财务报表等。有权根据乙方的医保服务质量和考核结果，按照本协议约定进行相应处理，包括但不限于暂停医保服务、扣除医保服务质量保证金、解除医保服务协议等。有权对乙方违反医保政策法规的行为向相关部门进行举报，并要求乙方承担相应法律责任。2.义务及时向乙方传达国家及地方医保政策法规的调整变化，并为乙方提供必要的培训和指导。按照本协议约定及时与乙方结算医保费用，保障乙方的合法权益。对乙方提出的关于医保政策法规及协议执行方面的疑问和问题，应及时给予解答和处理。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时结算医保费用。有权对甲方的监督检查行为进行陈述和申辩，对甲方的处理决定不服的，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼。在符合医保政策法规及本协议约定的前提下，有权自主开展医保服务业务。2.义务严格遵守国家及地方医保政策法规，执行甲方制定的医保服务协议及相关管理制度，规范医保服务行为。建立健全内部医保管理制度，明确医保管理岗位职责，加强对医务人员的医保政策培训，确保医务人员熟悉并遵守医保政策法规。按照甲方要求配备必要的医保管理人员，负责与甲方的沟通协调及医保服务管理工作。严格执行医保报销范围和标准，认真审核参保人员的医保报销资格，确保医保基金合理使用。不得诱导、协助参保人员套取医保基金，不得分解住院、挂床住院、虚开票据等违规行为。妥善保管参保人员的病历、处方、费用清单等医保服务相关资料，按照甲方要求的期限和格式进行保存，并随时接受甲方的查阅。及时准确地向甲方报送医保服务相关数据信息，包括但不限于参保人员就医信息、费用结算信息、药品及诊疗项目使用情况等。积极配合甲方的监督检查工作，对甲方提出的整改意见应及时落实整改，并将整改情况书面报告甲方。三、医保服务质量考核与扣分标准1.考核方式甲方定期对乙方的医保服务质量进行考核，考核方式包括日常检查、专项检查、数据分析等。2.考核内容考核内容主要包括医疗服务质量、医保费用管理、医保政策执行、信息系统管理等方面，具体考核指标及标准见本协议附件《医保服务质量考核指标及评分标准》。3.扣分标准乙方在医保服务过程中出现违反医保政策法规及本协议约定的行为，甲方将根据情节轻重给予相应扣分。扣分标准如下：一般违规行为，每次扣[x]分。如未按规定核验参保人员身份信息、未按医保报销范围和标准收费等。较严重违规行为，每次扣[x]分。如分解住院、挂床住院、虚开票据金额较小等。严重违规行为，每次扣[x]分及以上，并视情节给予暂停医保服务、解除医保服务协议等处理。如诱导、协助参保人员套取医保基金、虚开票据金额较大等。四、医保费用结算1.结算方式甲方按照本协议约定的结算周期与乙方进行医保费用结算。结算周期为[具体结算周期，如月度、季度等]。乙方应在结算周期结束后的[x]个工作日内，向甲方提交医保费用结算申请及相关资料。2.结算审核甲方收到乙方的结算申请后，应在[x]个工作日内进行审核。审核内容包括医疗服务行为的合规性、费用明细的准确性、医保报销范围和标准的执行情况等。经审核无误后，甲方按照本协议约定的结算方式向乙方支付医保费用。3.费用调整在结算审核过程中，如发现乙方存在医保费用违规行为，甲方有权按照本协议约定扣除相应费用，并要求乙方退还多结算的医保费用。乙方应在接到甲方通知后的[x]个工作日内，将应退还的费用退还甲方。五、违约责任1.甲方违约责任如甲方未按照本协议约定及时结算医保费用或违反本协议其他约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任乙方如违反国家及地方医保政策法规、本协议约定或出现医保服务质量考核扣分情况，甲方有权按照本协议约定进行处理，包括但不限于扣除医保服务质量保证金、暂停医保服务、解除医保服务协议等。乙方应承担因违约行为给甲方及参保人员造成的全部损失。乙方如因违规行为被相关部门查处，导致甲方受到行政处罚或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方如擅自停止医保服务或中断医保费用结算申请，甲方有权暂停支付医保费用，并要求乙方继续履行协议。如乙方仍不履行协议，甲方有权解除医保服务协议，并要求乙方承担违约责任。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期，如一年]。协议期满前，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限，如一年]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。附件：《医保服务质量考核指标及评分标准》甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日附件：医保服务质量考核指标及评分标准一、医疗服务质量（40分）1.诊疗规范执行情况（15分）严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗服务，每发现一次未规范执行扣3分。合理检查、合理用药、合理治疗，存在过度检查、过度用药、过度治疗情况，每次扣3分。2.医疗文书书写质量（10分）病历书写规范、完整，字迹清晰，每发现一处不符合要求扣1分。医嘱、处方开具准确规范，药品用法用量合理，发现问题每次扣2分。3.医疗服务态度（10分）医务人员服务热情、周到，耐心解答患者疑问，患者投诉经查属实，每次扣5分。无推诿、拒收患者等情况，发现一次扣5分。4.医疗安全管理（5分）严格执行医疗安全管理制度，无医疗事故发生，发生医疗事故本项不得分，并视情节给予相应处理。医疗设备正常运行，定期维护保养，发现设备故障影响医保服务的，每次扣2分。二、医保费用管理（30分）1.费用结算准确性（15分）医保费用结算数据准确无误，申报费用与实际发生费用相符，每发现一处不符扣3分。费用明细清单清晰、准确，能够如实反映患者就医费用情况，发现问题每次扣3分。2.医保报销范围执行情况（10分）严格执行医保报销范围，无超范围收费、分解收费等情况，发现一次扣5分。认真审核参保人员医保报销资格，确保符合报销条件的患者能够正常报销，发现违规报销行为每次扣5分。3.医保费用控制情况（5分）医保费用增长率控制在合理范围内，超出控制指标的，根据超出比例酌情扣分。三、医保政策执行（20分）1.政策知晓率（10分）乙方医务人员对医保政策法规知晓率达到100%，随机抽查发现一人不知晓相关政策扣2分。2.政策执行情况（10分）严格按照医保政