自我居家隔离协议书

自我居家隔离协议书甲方（隔离方）：姓名：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（相关管理方，可根据实际情况填写，如社区、防疫部门等）：名称：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于当前疫情防控形势，为切实保障公众健康和安全，根据相关法律法规及政策要求，甲方自愿进行自我居家隔离。甲乙双方经友好协商，就甲方自我居家隔离事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲方在自我居家隔离期间的权利义务，以及乙方在相关管理和服务方面的职责，确保隔离措施的有效执行，共同做好疫情防控工作。二、隔离期限及具体要求1.隔离期限：自____年__月__日起至____年__月__日止。2.具体要求甲方应严格遵守国家及当地政府关于疫情防控的各项规定，在隔离期间独自居住在[具体居住地址]，不得擅自外出。每日定时测量体温，并通过[指定方式，如微信、电话等]向乙方报告体温及健康状况。保持居住环境清洁卫生，勤洗手、勤通风，做好个人防护。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利在遵守本协议及相关防疫规定的前提下，甲方有权自主安排隔离期间的日常生活。如遇紧急情况或突发疾病等特殊状况，甲方有权向乙方寻求必要的协助和支持。2.义务严格按照本协议约定的隔离期限和要求进行自我居家隔离，积极配合乙方的管理和监督。如实向乙方报告个人健康状况、活动轨迹等信息，不得隐瞒、谎报。按照乙方的指导和要求，做好个人防护及环境消毒等工作，防止疫情传播扩散。如因甲方违反本协议约定导致疫情传播或造成其他不良后果，甲方应承担相应的法律责任。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方的隔离情况进行监督检查，确保甲方遵守隔离规定。根据疫情防控工作需要，有权要求甲方提供必要的信息和配合相关工作。2.义务为甲方提供必要的防疫指导和咨询服务，解答甲方在隔离期间的疑问。根据甲方的需求，协助提供必要的生活物资采购渠道或其他生活帮助，但相关费用由甲方自行承担。对甲方报告的异常健康状况及时进行记录，并按照规定程序上报相关部门，配合做好后续处置工作。妥善保管甲方的个人信息，不得泄露甲方隐私，保障甲方的合法权益。四、服务内容（如有）1.生活物资配送：乙方可协助甲方联系正规的物资供应商，由供应商将甲方所需的生活物资配送到指定地点。甲方应提前告知乙方所需物资清单，并在物资送达后及时确认签收。2.健康监测指导：乙方安排专业人员定期与甲方沟通，提供关于健康监测的指导意见，包括体温测量方法、异常症状判断等。3.心理疏导支持：鉴于隔离期间可能给甲方带来的心理压力，乙方可提供心理疏导服务，通过电话、线上咨询等方式帮助甲方缓解焦虑情绪，保持良好的心态。五、费用及支付方式1.生活物资费用：甲方自行承担因购买生活物资产生的费用，费用标准按照实际采购价格结算。2.其他费用：若乙方为甲方提供额外的服务或产生其他相关费用，如专业人员咨询费、物资配送费等，费用标准及支付方式由双方另行协商确定，并在实际发生后由甲方支付给乙方。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定擅自外出，乙方有权要求甲方立即返回隔离地点，并按照相关法律法规及政策规定追究甲方的法律责任。甲方应承担由此产生的一切后果，包括但不限于疫情传播风险、给他人造成的损害赔偿等。如甲方隐瞒、谎报个人健康状况或活动轨迹，导致疫情传播或其他不良后果，甲方应承担全部法律责任，并赔偿乙方及第三方因此遭受的一切损失。甲方未按照约定向乙方报告体温及健康状况，每逾期一次，应向乙方支付违约金[x]元；逾期超过[x]次的，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的违约责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定履行提供服务或协助的义务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方泄露甲方个人信息的，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、协议变更与解除1.协议变更：在隔离期间，如遇国家法律法规、政策调整或疫情防控形势变化，需要对本协议内容进行变更的，甲乙双方应协商一致，并签订书面补充协议。2.协议解除经甲乙双方协商一致，可以提前解除本协议。若甲方在隔离期间出现违反本协议约定的行为，乙方有权提前解除本协议，并追究甲方的违约责任。若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，甲乙双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。在不可抗力等原因消除后，双方应协商恢复本协议的履行；如确实无法恢复履行的，本协议自动解除。八、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________签