矫正牙齿要求协议书

矫正牙齿要求协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有矫正牙齿的需求，乙方具备提供牙齿矫正服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方矫正牙齿事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.牙齿矫正方案乙方将根据甲方的口腔状况、牙齿排列情况、面部比例等因素，为甲方制定个性化的牙齿矫正方案。该方案将详细说明矫正的目标、步骤、预计疗程、所需使用的矫正器具及材料等内容。2.矫正器具及材料乙方将为甲方提供符合行业标准的牙齿矫正器具及材料，包括但不限于托槽、弓丝、橡皮圈等。矫正器具及材料应具备质量合格证明，并符合国家相关安全标准。3.矫正服务乙方将为甲方提供全程的牙齿矫正服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定矫正方案、安装矫正器具、定期复诊调整、拆除矫正器具后的保持指导等。乙方应安排专业的正畸医生及护理人员为甲方提供服务，确保服务质量和效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供的牙齿矫正方案、矫正器具及材料的详细信息，包括但不限于品牌、型号、质量标准等。有权要求乙方按照双方约定的时间、地点及方式提供矫正服务。有权对乙方提供的矫正服务进行监督，如发现问题有权提出异议并要求乙方及时解决。在矫正过程中，如因乙方原因导致甲方人身损害或财产损失的，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务向乙方如实提供个人口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定准确的矫正方案。按照乙方的要求按时支付矫正费用，不得拖欠。积极配合乙方的矫正工作，按时复诊，遵守乙方关于矫正期间的饮食、口腔卫生等方面的指导和要求。在矫正过程中，如因自身原因导致矫正效果受到影响或出现其他问题的，应自行承担相应责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照双方约定支付矫正费用。有权根据甲方的口腔状况及矫正进展，调整矫正方案和矫正器具。在矫正过程中，如因甲方原因导致矫正工作无法正常进行或矫正效果受到影响的，有权要求甲方承担相应责任。2.义务按照本协议约定为甲方提供高质量的牙齿矫正服务，确保矫正效果达到行业标准和双方约定的目标。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，保证矫正服务的安全性和有效性。为甲方提供详细的矫正方案、矫正器具及材料清单，并向甲方充分说明矫正过程中的注意事项、可能出现的风险及应对措施。定期对甲方进行复诊检查，根据矫正进展及时调整矫正器具和方案，确保矫正工作顺利进行。妥善保管甲方的个人信息和病历资料，不得泄露给任何第三方。三、费用及支付方式1.矫正费用甲方应向乙方支付的矫正费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含牙齿矫正方案制定、矫正器具及材料费用、矫正服务费用等，但不包括可能产生的额外检查、治疗费用（如因甲方特殊口腔状况需要进行的牙周治疗、拔牙等）。2.支付方式甲方应在签订本协议之日起______日内支付矫正费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在矫正方案确定并开始安装矫正器具前，支付剩余费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。乙方应在收到甲方每笔款项后向甲方出具合法有效的收款凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付矫正费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停矫正服务，并要求甲方支付已发生的矫正费用及违约金。若甲方未按照乙方的要求按时复诊，导致矫正周期延长或矫正效果受到影响的，甲方应自行承担相应责任。如因甲方逾期复诊给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。若甲方违反乙方关于矫正期间的饮食、口腔卫生等方面的指导和要求，导致矫正效果受到影响或出现其他问题的，甲方应自行承担相应责任。如因甲方原因给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供矫正服务或提供的服务不符合行业标准和双方约定的要求，乙方应承担违约责任，退还甲方已支付的矫正费用，并按照矫正费用的______%向甲方支付违约金。如因乙方原因给甲方造成人身损害或财产损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照本协议约定的时间、地点及方式为甲方提供矫正服务，每逾期一日，应按照矫正费用的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的矫正费用及违约金。若乙方泄露甲方的个人信息和病历资料，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方矫正完成并经乙方确认达到矫正目标之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字）：__________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表