眼科医院感染制度与规程样本

眼科感染管理制度

一、科室感染管理组织建设及其责任制

附：科室感染监控网络各级人员职责：

临床科室医院感染管理小组职责

临床科主任在医院感染管理中职责

护士长在医院感染管理中职责

监控医师在医院感染管理中职责

监控护士在医院感染管理中职责

医务人员在医院感染管理中职责

二、科室感染培训制度

三、科室感染病例监测、报告与控制制度

四、科室感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度

五、抗菌药物合理应用管理制度

六、消毒隔离制度

七、无菌技术操作规范

八、环境卫生学及消毒灭的效果监测与质量持续改进制度

九、消毒药械管理制度

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度

十一、手卫生管理制度

十二、医疗废物管理制度

十三、医务人员职业卫生防护制度

十四、生物安全管理制度

十五、重点部门与重点部位科室感染防止与控制制度

(•)重点部门医院感染管理制度

01.普通病房医院感染管理制度

02.治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度

03.手术室医院感染管理制度

04.消毒供应室医院感染管理制度

05.烧伤病房医院感染管理制度

06.感染性疾病科医院感染管理制度

07、导管室医院感染管理制度

08、输血管理科医院感染管理制度

(二)重点部位科室感染防止与控制制度

01.下呼吸道感染防止与控制制度

02.导尿管有关尿路感染防止与控制制度

03.手术部位感染防止与控制制度

04.导管有关血流感染防止与控制制度

05.皮肤软组织感染防止与控制制度

十六、多重耐药菌医院感染防止与控制制度

十七，医院感染质量控制与考核制度

科室感染防止与控制原则操作规程

一、医务人员手卫生操作规程

二、导管有关血流感染防止与控制操作规程

三、导尿管有关尿路感染防止与控制操作规程

四、外科手术部位感染防止与控制操作规程

五、医院内肺炎防止与控制操作规程

六、皮肤软组织感染防止与控制操作规程

七、多重耐药菌医院感染防止与控制操作规程

八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程

九、医院感染监测与报告操作规程

十、病区环境清洁消毒操作规程

H^一、医疗废物管理操作规程

十二、医务人员职业暴露防护处置.操作规程

制定日期：7月5日第四版修订日期：03月（5日

科室感染管理组织建设及其责任制

一、建立健全科室感染管理组织和责任制

1.为贯彻贯彻国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效防止和控制医

院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众就医安全和医务人员职业安全，结合我院实

际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文献形式下发，承担全院医院感染监测和

质量管理任务。

一级网络组织：医院感染管理委员会

二级网络组织：医院感染管理办公室

三级网络组织：临床科室监控小组

2、建立科室感染管理责任制，临床科室主任是感染管理第一负责人，应切实履行取责，

严防科室感染暴发。科室感染监控医生是医院感染管理直接负责人，负责组织、协调、监督关

于医院感染管理各项规章制度贯彻，将其纳入医院质量管理核心内容和科室综合目的考核之

中，常抓不懈，持续改进科室感染管理工作。

二、医院感染管理组织构成及其责任

1.医院感染管理委员会由医院感染管理办公室（简称院感办）、医务处、护理部、药学部、

医学检查科、医学装备科、后勒保障部门、大内科、大外科、门诊部、消毒供应室、手术室等

有关部门重要负责人构成。

医院感染管理委员会应切实履行职责，明确各关于部门人员在防止和控制医院感染工作

中职责。每年至少召开2次会议，听取院感办报告，研究、协调和解决关于医院感染管理方面

问题。紧急状况下暂时召开会议，研究制定医院感染暴发或特殊应急事件控制预案。

2、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士

构成。科主任为本科室医院感染管理第•负责人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工

作。浮现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查、贯彻控制办法并妥善救治患者。

附：临床科室医院感染管理小组职责

由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士构成，在科室主任领导下应履行如下职责：

①、依照院级医院感染管理制度与工作总体筹划，结合实际，制定本科室有关制度与工作

筹划，并贯彻到位。

②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调杳表，实行前瞻性医院感染监控，掌

握各类感染环节，采用有效办法，减少本科室医院感染发病率。

③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制豉延。

于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例登记；浮现流行

趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。

④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明

确；分线分级使用抗菌药物，使用率力求控制在60%如下。护士应依照各种抗菌药物药理作用、

配伍禁忌和配备规定，精确执行医嘱，观测病人川药后反映：必要时向床位医师报告。

⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，贯彻消毒隔离和原则防止各项办法。

⑥、按规定进行消毒灭苗效果和环境卫生学监测，符合关于原则规定。

⑦、组织本科室人员积极参加防止和控制医院感染知识培训。

⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员管理工作。

10、临床科主任在医院感染管理中职责

①、为科室医院感染管理第一负贡人，全面负责科室内矢院感染防止与控制工作。

②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作筹划制定工作并督促贯彻。

③、全面理解本科室医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训

工作，发现医院感染隐患，及时查因整治，体现持续改进。

④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，及时向院感办报告，并配合调查，积极

贯彻控制办法以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。

11.护士长在医院感染管理中职责

①、为科室医院感染管理第二负责人，协助科主任做好科室内医院感染防止与控制工作。

②、配合院感办开展工作，参加科室医院感染制度和工作筹划制定工作并督促贯彻。

③、全面理解本科室医院感染工作动态，做好科内开展医院感染管理质量自查和培训工作,

发现医院感染隐患，及时查因整治，体现持续改进。

④、指引并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。

⑤、从防止医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及原则防止、医疗废

物等工作。做好病人、陪客、探视人员管理工作。

⑥、发现医院感染暴发流行苗头，及时向科主任报告，必要时直接向院感办报告，积极配

合调查，贯彻控制办法以及时遏制医院感染流行。

12.监控医师在医院感染管理中职责

①、在院感办指引、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工

作筹划拟定和制定工作。

②、参加组织科室开展医院感染防控制度与办法贯彻自查、培训、宣传工作。

③、做好科室自杳工作和监控小组会议记录工作。做好科室医院感染管理指标记录与汇总

工作，及时将成果报告给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。

④、纯熟掌握医院感染诊断原则，指引病区内床位医生做好医院感染病例诊断利上报工

作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医

院感染病例报告卡》至院感办。

⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和m的性监测工作，做好病例资料填

写和资料记录等工作，按规定及时上报院感办。

⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应及时报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专

职人员开展流行病学调查，贯彻控制办法。

13.监控护士在医院感染管理中职责

①、在院感办指引、科主任和护士长领导下开展工作，参加本科室医院感染管理制度及工

作筹划拟定和制定工作。

②、参加组织科室开展医院感染防控制度、办法贯彻自杳和培训、宣传工作。

③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和原则防止等工作。协助

监控医师做好医院感染病例上报与登记、管理指标记录工作，

④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合关于原则规定。

⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应及时报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专

职人员开展调查工作并贯彻控制办法。

⑥、协作护士长对本科室病人开展防止医院感染等健康教诲和宣传工作。做好病人、陪客、

探视人员管理工作。

14.医务人员在医院感染管理中职责

①、贯彻原则防止，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

②、遵循《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指引原则》等有关规定，做

到对的合理使用抗菌药物。

③、掌握医院感染诊断原则，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送

标本进行病原学检查及药敏实验，如实填报并积极救治患者，发现医院感染流行趋势时及时报

告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病，按《传染病防治法》规定上报，做好有关

消毒隔离工作。

④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。

⑤、参加防止和控制医院感染知识培训。

⑥、做好病人、陪客及探视人员管理工作。

科室感染培训制度

一、目与形式

为有效防止医院感染，保隙病人和医护人员健康，提高丢护人员医院感染防控意识。对全

院医护人员根据分阶段分层次，先普及后提高原则进行切实可行医院感染知识培训。采用参加

学习班、进修、开学术会议、专项讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等各

种形式进行医院感染专业知识继续教诲。

二、医院感染知识培训对象与规定

1.医院感染管理人员

认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发关于技术性规范和行业原则，如《医院感

染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规

范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染防止与垄制技术指南》《抗曲药物临床应

用指引原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领略文献精神，参加医院感染学术交

流会议，提高医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。

2.医院感染专职人员

①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。

②、掌握医院感染发生发展规律、防止控制办法。学习医院感染管理有关法律、法规、原

则及医院感染暴发调查与控制等知识。

③、进行医院感染病例前瞻性、目的性监测，参加临床感染病例讨论，向专科医生学习专

业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。

④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染新进展、国际动态及最

新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行有关科研。

⑤、每年至少参加一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。

3.医护人员

①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染诊断原则与上报、抗菌药物合理应用，

多重耐药菌医院感染防控办法、环境卫生学及消毒效果监测办法及规定、医疗废物分类公置、

职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请关于专家或医院感染专职人员授课）。

②、每季度编发《医院感染通讯》，简介某些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测

评价成果等。

③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。

④、编印《医院感染知识问答》等手册，做到人手一册，

⑤、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐渐将医院感染继教培训纳入医院继

教学分考核，作为医务人员晋升必备条件之一。

4.工勤人员

学习并掌握与本职工作有关防止控制医院感染基本卫牛.学、消毒隔离知识、消毒剂配制使

用及注意事项、多重耐药菌病例消毒技术规定、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，

并在工作中对的运用。医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次；临床服务中心进行寻常

工作指引与管理，科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指引。

5.新上岗医生护士及其她人员

对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核

合格后方可上岗。内容涉及医院感染基本知识、消毒隔离知混、医院感染诊断原则及病例监测

与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中规定等等。

三、评价

通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考核等进行综合评价，并将信息反馈

给有关科室，限期整治，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于寻常诊断护理操作中。

医院感染病例监测、报告与控制制度

一、各级医师应认真学习《医院感染诊断原则》，明确美院感染定义，纯熟掌握各系统、

各部位医院感染诊断办法和要点，及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势，做好医

院感染病例诊断、治疗和上报工作。

二、凡住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100%。楣栏某些在

入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目。出院时将

调杏表填写完整，随病历归档。

三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实行全程医院感染监控。当住院患者发生医院

感染时，需及时留取标本送检病原学药敏实验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例

报告卡”，上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核算，并与临床医师沟通以明

确诊断。

四、院感办通过信息系统实行住院病人监控，井及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医

院感染病例。

五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率记录工作。

六、每年开展医院感染现患率一次，与安徽省医院感染质控中心同步进行调查工作，调查

实查率N96%,做好现患率调查总结与上报工作。

七、每年开展目的性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反

馈并提出改进办法，对其效果进行评价，保存有关资料。

九、浮现怀疑同类感染病例时，临床科室应及时上报院感办。医院感染专职

人员应于第一时间到达现场进行调查、核算、确诊，证明为疑似医院感染暴发或医院感染暴发

时，及时采用控制办法以遏制蔓延（详细见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与

控制制度”）。

医院感染暴发及医院感染突发事件

监测上报与控制制度

一、医院感染三级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中职费，做到分工明确,

反映迅速，管理规范。医务人员应纯熟掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识，贯彻相应职

责。

二、科室监测与上报

1.当短时间内浮现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，

所在科室床位医生应及时报告科室负责人，同步填写医院感染病例报告卡，并加注“紧急报

告”字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办。

2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查解决，

采用初步控制办法。必要时及时报告分管院领导，然后依照调查状况初步判断分析决定与否启

动应急预案。

三、医院报告程序

1.医院经调查证明发生如下两种情形时①、5例以上疑1'以医院感染暴发；②、3例以上医

院感染暴发，应于12小时内上报淮北市卫计委，并同步报告淮北市疾病防止控制中心。市级

卫生行政部门接到报告经调查证明后，应当于24小时内上报至安徽省卫计委。

省卫计委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生如下情形时，应当于24小时齿上报

国家卫计委：①、5例以上医院感染暴发；②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③、由

于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医院经调查证明发生如下三种情形：①、10例以上医院感染暴发；②、发生特殊病原

体或者新发病原体医院感染；③、也许导致重大公共影响或严重后果医院感染；应当在2小时

内上报市卫计委，并同步报告市疾病防止控制中心。经市级专家调查确认后，2小时内上报省

卫计委。省卫计委进行调查确认发生以上情形，在2小时内上报国家卫计委。

四、控制办法

1.证明暴发或突发：院感办应及时开展流行病学调查，分析引起感染因素，对怀疑患有

同类感染病例进行确诊，计算其罹患率。若罹患率明显高于该科室历年医院感染普通发病水平,

则证明有暴发或突发事件。

2.查找感染源：院感办和医学检查科应开展环境卫生学检测以及关于标本采集、病原学检

查，涉及病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标木留存

并报送上级微生物检杳机构，以拟定感染源。

3.制定和组织贯彻有效控制办法：院感办依照初步调查资料，推测也许感染源、感染途径

或感染因素，制定相应控制办法。临床科室应积极配合，将控制办法有效贯彻到位，以切断传

播途径，防止感染源传播和感染范畴扩大。随着调查进一步而不断获得新发现，及时调节控制

办法，涉及调节病人救治方案，对的消毒办法，隔离病人或保护易动人群，甚至暂停接受新

病人等。

4.分析调查资料，对病例科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴

发因素，结合实验室检查成果和采用控制办法效果综合分析并做出判断。

5.医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织有关部门协助院感

办开展调查解决工作，指引和协调贯彻医疗救治和防止控制办法，从人力、物力和财力方面予

以保证。依照实际需要组织关于专家提供技术支持，积极妥善救治患者，减少医院感染对患者

危害。

6、发生特殊病原体或新发病原体医院感染时，除上述办法外，严格遵循原则防止，积极

查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护办法，明确病原体后，再按照新病原体传播

途径实行相应消毒隔离办法，俣证不再发生新医院感染。

五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告，及时总结经验教训，制

定此后防范办法。

抗菌药物合理应用管理制度

•、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指引原则》

等有关文献精神和规定。

二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立多学科专家构成抗菌药物管理工作组，多

部门、多学科共同合伙，各部门职责、分工明确。

三、医务人员应掌握抗菌药物特别联合应用适应症，严格贯彻抗菌药物临床应用基本原则,

保证抗菌药物应用适应证、品种选取、给药途径、剂量和疗程对患者是适当。

四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊

使用级”分级原则，明确各级抗菌药物临床应用指征，贯彻各级医师使用抗菌药物处方权限。

五、注重病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应依照临床微生物标本检测成果

合理选用抗菌药物，不断提高微生物标本特别无菌部位标本送检率和标本合格率，提高病原

学诊断能力、效率和精确性。增进目的治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性治疗目。定期

向临床科室发布医院微生物监测数据及耐药警示信息。

六、注重综合办法，防止医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长

恶性循环重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物防止感染理念和医疗行为，通过加强医院感染

控制环节管理如缩短术前住院时间、控制基本疾病、纠正昔养不良和低蛋白血症、控制术中血

糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合办法，减少医院感染发生率，减少抗菌药物过度防

止应用。

七、医师和药师应积极参加医院举办抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，提高抗菌

药物合理应用意识。

八、各临床科室应贯彻订立“抗菌药物临床合理应用责任状”，依照医院抗菌药物临床应

用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。

九、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征，适症

明确。护士依照抗菌药物为埋作用、配伍禁忌和配备规定，精确执行医嘱，观测病人用药后反

映，必要时向床位医生报告。

十、加强监督检查，院感办参加每月对抗菌药物临床应用状况开展调查，评

估抗菌药物使用合理性，通过监测-反馈-干预-追踪模式，增进抗菌药物临床应用持续改进。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊断、护理技术操作时必要戴口罩。

二、遵循无菌技术操作基本原则，纯熟掌握基本诊断操作技能，贯彻手卫生制度。

三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮联、黏

膜、组织诊断器械、器具和物品必要一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜诊断器械、器具和

物品必要一人一用一消毒。

四、依照物品性能，消毒灭菌首选物理办法，不能用物理办法方可选用化学办法。耐热、

耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采用低

温灭菌办法。化学消毒应依照不同状况分别选取高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标记清晰，有

效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。

五、重复使用诊断器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染肮毒体、

气性坏疽及突发不明因素传染病病原体患者宜使用一次性诊断器械和物品，使用后双层密闭

封装焚烧；被污染重复使用器械和物品消毒灭菌应符合有关规定。

六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存储、柜内清洁，不得与其他

物品混放。

七、严格执行原则防止，依照疾病传播途径，贯彻接触传播、飞沫传播和空气传播隔离与

防止办法。隔离标记张贴对的，做到三统一。

八、患者安顿原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，疑似或确诊气

性坏疽和肮毒体感染病人或突发不明因素感染病人应单独安顿。

九、配备齐全职业防护用品，并对的穿戴，做好职业防护工作。

十、病区保持清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，当受到血液、体液等明显污染时，先用

吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存储。

无菌技术操作规范

一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动。

二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把所有头发遮盖，修剪指甲并洗手。

三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。

无菌包掉落在地、误放不洁之处、包。有破损、湿包或有明显水渍包不可作为无菌包使用。

四、进行无菌操作时未经消毒手臂或其他物品不可.跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈

笑、咳嗽、打喷嚏。如怀疑器械、用物等被污染或已被污染、即不得继续使用。

五、无菌区边沿3cm以内是无菌安全范畴。物品若接近污染区边沿其无菌性被怀疑。

六、取无菌物品要用无菌持物钳（锻）o无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不

可再放回，应重新灭菌解决后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。

七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。

八、无菌包外应有标记，内容涉及物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次

号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包名称、灭菌日期、化学批示胶带变色

状况，以及包布与否干燥、完整。开包后应检查包内批示卡与否达到灭菌规定。

九、一套（件）无菌物品只能供一种病人使用，避免交叉感染。

十、无菌物品保存原则：

1.无菌物品放置专柜，标记清晰；柜内保持干净、干燥：不得与非无菌物品混放。

2.无菌物品按火菌日期先后顺序排列，分类放置、摆放整洁。

3.定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70%时，使用纺织品材

料包装无菌物品有效期为14d,环境达不到原则时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺布

包装无菌物品，有效期宜为6个月。

4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明启动使用口期、时间。

5.无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换

并重新灭菌，注明使用日期、时间。

6.干燥使用无菌持物钳（镣）及容器每4一8小时更换。

7、已打开使用无菌溶液有效时间为24h,注明开瓶日期及时间。

8、无菌盘保持干燥，有效时间为4小时。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测

与质量持续改进制度

一、科室必要严格按照规定定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监

测合格率100%,不合格物品不得使用。监测办法符合规定。

二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。

、空气净化效果监

1标准

测：应对干净手术

室、普通手术室、空

气净化与消毒质量

进行监测。

、各类环境空气、

2空气（沉降法）物体表面医务人员手

物体表面、卫生手消

毒（外科手消毒）细

菌总数原则：

环境类别

手术区周边区

百级手W0.2cfu/30min•直WO.4cfu/30min•直

1类环境术间径9an平皿径9an平皿

干净手术室W5cfu/cm2

卫生手消毒

万级手

W2clW30min•宣径9W4cfu/30min•聋仝W10cfu/cm'

术间CTI5FKILganW

外科手消毒

II类环境

W5cfu/cm'

普通手术室、产房、导

管室、新生儿室、烧伤W4cfu/15min,直径9cm平皿W5cfu/cm*

病房、重症监护室、血

液病房

III类环境

母婴同室、消毒供应室

检查包装区和无菌物品

存储区、血液透析室、

卫生手消毒

普通病室W4cfu/5min,直径9cm平ULW10cfu/cm'

W10cfu/cm'

IV类环境

普通门急诊及其检杳室

和治疗室、感染性疾病

科门诊及病房等

三、使用中消毒剂应进行生物监测和化学监测。

生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必要W

lOcfu/ml；其她使用中消毒液染菌量WlOOcfu/ml,不得检出致病性微生物。

化学监测：应依照消毒液性能定期监测，如含氯消毒剂、过氯乙酸等应每日监测；用于内

镜消毒剂必要每日使用迈进行监测。

四、紫外线灯管应进行寻常使用监测和辐照强度监测。

寻常使用监测涉及灯管应用时间、合计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应

进行辐照强度监测，30W普通石英新灯管照射强度不得低于90uW/cm2,使用中灯管不得低于

70uW/cm2,每半年监测强度一次，不合格及时更换。批示卡有效期内使用。

凡穿破黏膜内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影

导管、异物钳等灭菌物品必要每月进行生物监测，无菌检测为合格。

五、灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌容器必要进行物理监测、化学监测、生物监测和B-D测试。

物理监测：每次灭菌应持续监测并记录灭菌时温度、压力、时间等灭菌参数，温度波动范

畴在±3℃以内，时间满足最低灭菌时间规定，同步应记录所有临界点时间、温度与压力值，

成果符合灭菌规定。

化学监测：应进行包外、包内化学批示物监测。包外应有化学批示物，高度危险性物品包

内应放置包内化学批示物，置.于最难灭菌部位。

生物监测：每周监测一次。采用新包装材料和办法进行灭菌时应进行生物监测。预真空压

力蒸汽灭菌器每天灭菌迈进行B-D实验，B-D测试合格后方可使用。

灭菌器新安装、移位和大修后监测：应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测

通过后，生物监测应空载持续监测三次，合格后方可使用。预真空（涉及脉动预真空）压力蒸

汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，持续监测合格后方可使用。

2.小型压力蒸汽火菌容器火菌效果监测

①、验证：每年应对灭菌参数、灭菌效果进行验证。

②、寻常监测：不必进行E-D实验。每包进行包外、包内化学批示物监测。若为无物品包

则将化学监测卡放入灭菌器较难灭菌部位。生物监测每周进行。维修后监测同压力蒸汽灭菌容

器。

3、环氧乙烷灭菌监测涉及：①、物理监测：每次灭菌应持续监测并记录灭菌时温度、压

力、时间等灭菌参数。②、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学批示物，每包内放置包内

化学批示物。③、生物监测：每灭菌批次进行。④、新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材

料或被灭菌物品变化，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后方可

使用。

4、过氧化氢等离子灭菌监测涉及：①、物理监测：每次灭菌应持续监测并记录每个灭菌

周期灭菌参数。②、化学监测：每个灭菌包外应使用包外化学批示物，每包内放置包内化学批

示物。③、生物监测：每天至少进行一次灭菌循环生物监测。④、新安装、移位、大修、灭菌

失败、包装材料或被灭菌物品变化，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监

测合格后方可使用。

六、消毒质量监测

消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3-5件有代表性物品，不得检出致病性

微生物。

七、清洗与清洁效果监测

L器械、器具和物品清洗质量监测：①寻常监测：每次检查包装时进行。②定期抽查：每

月至少随机抽查3-5个待灭菌包内所有物品清洗质量。③监测办法和原则：采用目测和［或）

借助带光源放大镜检杳，器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和

锈斑，记录监测成果。可采用蛋白残留测定进行监测蛋白残留或其清洗与清洁效果。

2、清洗消毒器及其质量监则：①寻常监测：每批次监测清洗消毒器物理参数及运转状况,

并记录。②每年采用清洗效果测试批示物进行监测；当清洗物品或清洗程序发生变化时也需进

行监测。③监测办法与原则：监测办法应遵循生产厂家使用阐明或指引手册。监测成果不符合

规定，清洗消毒器应停止使用。清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒办法、变

化装载办法等时，应遵循生产厂家使用阐明或指引手册进行检测，清洗消毒效果检测合格后，

清洗消毒器方可使用。

十、储血冰箱：每月对冰箱内壁进行监测，不得检出致病微生物和霉菌。

十一、清洁用品（布巾或地巾）消毒效果监测：未检出致病菌为消毒合格。

十二、高度危险性医疗器材应无菌,中度危险性医疗器材菌落数应W20cfu/件

(cfu/100cm2),不得检出致病性微生物;低度危险性医疗器材菌落数应W200cfu/件

(cfu/100cm2),不得检出致病性微生物。

十三、应及时对监测成果进行评价并记录,监测成果不合格时应分析、查找因素，采用有

针对性干预办法，经重新解决后、监测成果合格方可。

十四、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测目，监测人员纯熟掌握监测办法及

原则，操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在问题，不断改进，加强监测和监

督。对己采用消毒隔离办法，依照监测成果调节和修改控制办法，减少医院感染危险因素，保

证医疗质量和医疗安全。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒药械进行监督管理，院感办详细负责对消毒

药械购入、储存和使用进行监督、检查，每季度,次，检查成果及时报告医院感染管理委员会

解决。

二、采购部门如药学部、医学装备科负责查验相应证件，应掌握消毒药械标签、标记、标

注及包装规定等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，记录齐备，关于资料报医

院感染管理委员会备案。

三、采购部门必要从持有有效《医疗器械经营公司允许证》经营公司采购二类、三类消毒

药械；

四、医学装备科应对临床使用大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时解决，至少每半

年一次。

五、医院采购消毒剂，必要及时索取卫生行政部门颁发消毒产品生产公司卫生允许证、卫

生允许批件/消毒产品安全评价报告。同步注意查验消毒剂标签阐明、包装等与否符合规定。

进货时需索取同批号消毒剂检查合格报告。进口产品须有生产国（地区）容许生产销售证明文

献及报关单。

六、各临床科室应精确掌握本科室消毒灭菌药械使用范畴、办法、注意事项；掌握消毒灭

菌药剂使用浓度、用法、更换时间、影响灭菌或消毒效果因素等等，发现问题，及时报告院感

办予以解决。

七、医务人员应依照不同状况分别选取高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标记清晰，有效

期内使用。使用配备时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。启动使用碘伏

（500ml瓶装）、酒精（桶装）、新洁尔灭等应注明启动时间，有效期30天。

八、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液等易挥发消毒剂应现配现用；过氧乙酸等二元包装消毒

液经活化后应立虽然用。采用化学消毒医疗器材，使用前应用无菌水充分冲洗以去除残留。不

应使用过期、失效消毒剂。

九、紫外线灯管、动态空气净化装置等空气净化设备寻常使用、维护保养符合规定。

十、应加强对临床、医技科室等使用中消毒药械监督检查，保证消毒产品使用安全。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性医疗用品必要符合国家规定准入规定，由淮北市干.计委指定采购部门

统•集中采购，任何科室和个人不得擅自采购和使用。

二、医院使用一次性使用无菌医疗川品必要具备省级以上药物监督管理部门颁发《医疗器

械生产公司允许证》或《医疗器械经营公司允许证》、《医疗器械产品注册证》含相相应规格

产品《制造承认表》/《医疗器械注册登记表》。进口一次性医疗用品应具备国家食品药物监

督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》含相相应规格产品《医疗器械产品注册登记表》（进

口）O

三、医学装备科必要对每次购买产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款回寄账号

应与生产公司/经营公司相一致，并查验每箱（包）产品同批产品检查合格证、生产日期、消毒

或灭菌日期及失效期；进口一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标记。

四、医学装备科专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具标签、标

记、标注及包装规定等，保证进货产品质量。记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、

产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经

办人姓名等资料，以备查验。

五、一次性使用无菌医疗用品应统一存储，专人保管。物品存储于阴凉干燥、通风良好货

架上，距地面220CM,距墙壁25CM,距屋顶250CM,不得将包装破损、失效、霉变产品发放

给使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。对不合格产品或质量

可疑产品应及时停止使用，及E寸报告医学装备科和院感办，由医学装备科报告本地药监管理

部门，不得作自行退货、换货解决。

七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反映、感染或其他异常状况时，必要留取样本

送检，按规定详细记录，报告院感办、药学部和医学装备科及时解决。

八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得重复使用，

九、一次性使用注射器、输液（血）器、输液针、静脉留置针等，应由消毒供

应室从医学装备科领取后全院统一发放与管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化

处置。

十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品采购、备案证件、使用、贮存

和回收解决监督检查职责，每季度检查一次，保证使用安全,

手卫生管理制度

一、对医院职工涉及医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。

二、医务人员应遵循手卫生指征，对的、规范进行手卫生。

三、医务人员依照岗位不同纯熟掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒知识与技能。

四、工作期间不应戴假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周边组织

清洁。

五、配备非手触式水龙头，医务人员应对的使用，洗手池保持清洁。洗手液盛放容器宜为

一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换，过期不得使用。

六、迅速手消毒剂放置数量充分、便捷取用。外科手消毒剂出液器应采用非手触式。手消

毒剂启动使用时应注明时间，有效期30天。

七、科室依照需要配备适当干手设施，涉及干手纸巾、烘手机或无菌巾。干手纸巾应数量

充分，保证使用。烘手机应保持清洁，保证正常运营。外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，应

一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。

八、依照不同操作需要，选取适当种类和规格手套。脱去手套后应当洗手。一次性手套不

得重复使用。

九、做好工作场合提示工作如张贴洗手流程图示、温馨提示、海报等等。

十、依照规定开展手卫生消毒效果监测，成果符合规定。当怀疑流行暴发与医务人员手关

于时，及时进行目的菌监测。

十一、做好病人及家属手卫生知识健康教诲宣教工作。

十二、医学装备科和临床服务中心购入手卫生用品应证件齐全，存储符合规定，不得向科

室发放变质、过期产品。水工班做好洗手设施巡逻维修保障工作，以保证正常使用。

医疗废物管理制度

一、加强对医院医疗废物管理，禁止买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

二、院感办对全院医疗废物处置工作实行监督管理，负责各项有关制度贯彻寻常监督、技

术指引及培训。

三、临床服务中心负责医疗废物收集、交接记录、运送、贮存及无害化解决等寻常管理工

作。

四、医务处和护理部负责指引各关于科室医疗废物分类收集、包装交接工作。

五、各科室应按照医疗废物分类规定，先行分类收集，再由医疗废物同收人员按指定期间

和路线进行收集、交接和运送，日产日清。

六、严格区别生活垃圾和医疗垃圾，禁止混放。生活垃及存储于黑色袋中。非利器类医疗

废物存储于黄色袋中；具备传染性或疑似传染性疾病病人生活垃圾均应用双层黄色袋盛放。

七、加强对感染性、损伤性、病理性医疗废物管理，特别是使用后一次性医疗器械、器具

应作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器用后及时放入符合规定锐器盒内。产妇放弃或

捐赠给医院处置以及血源性传播疾病病人胎盘按照医疗废物解决。16周以内胎儿按照医疗废物

处置，委托医院处置16周以上胎儿、病死婴儿尸体，交由殡葬部门进行解决，不得按照医疗

废物处置。

八、盛放医疗废物黄色包装袋或锐器盒使用前须认真检查，保证无破损、渗漏和其他缺陷，

每个包装物、容器外表面应当有警示标记。

九、配备各种规格医疗废物容器、包装物。当盛装达到3/4满应采用有效封口方式妥善封

口并粘贴标签。各类盛放容器必要保持外观清洁，并加盖密封。

十、使用中发现盛放医疗废物容器有破损、渗漏等状况应及时更换并做好相应消毒解决。

破损后包装容器应与医疗废物一同处置，不得做为生活垃圾解决。

十一、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当一方面在产

生地进行高压灭菌解决，再按感染性废物收集解决。

十二、从事医疗废物收集、运送、暂存等有关工作人员应接受培训，并配备必要防护用品。

使用后防护物品不得随意丢弃，应与医疗废物•同处置。

十三、做好医疗废物交接登记工作，严格履行交接登记手续，资料保存三年。

十四、如发生医疗废物泄漏污染时，应及时报告院感办。院感办按照应急处置方案及时采

用有效控制办法，被污染人员进行必要医学观测，必要时对环境和关于人员进行监测，同步

向主管院长及上级有关部门报告。

医务人员职业卫生防护制度

•、医务人员在进行各项医疗活动时，必要严格遵循原则防止原则。

二、医务人员必要严格遵循各项诊断操作规程，对的操作，减少各种职业暴露机会。

三、科室应依照岗位、工作需要配备相应职业防护用品，涉及：（普通、医用防护或外科）

口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、护目镜（面罩）、隔离衣、防水围裙（或罩袍）、防

护鞋、隔热手套、洗眼装置等。

四、在进行有也许接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等各种操作时，必要按程序

对的使用防护用品。

五、使用热力消毒灭菌、液体化学消毒灭菌、紫外线消毒时应穿戴相应防护用品，以免导

致烧伤、灼伤、皮炎或对皮肤黏膜损伤等。气体化学消毒灭菌时.，使用环境应通风良好，严防

发生燃烧和爆炸。

六、在操作具备感染性实验材料或具备毒性药物时，需在生物安全柜内进行操作或配制。

使用化疗药物时，配药和给药操作者应戴双层手套、一次性口罩，配药者增长使用防水隔离

衣、护目镜/面罩，操作台面应垫防渗入吸水垫。生物安全柜规范使用，保持清洁。

七、疑有玩毒体、气性坏疽或突发不明因素病原体感染时，必要按卫生行政部门有关规定

或规范进行消毒隔离和职业防护。

八.当浮现职业暴露伤害时，应遵循暴露后解决原则，及时做好伤口解决。按规定进行报

告、登记、评估、防止性治疗和定期随访。

九、对医院职工和新卜.岗人员进行全员职业暴露与防护知识培训，使医务人员充分结识职

业暴露危害和防护重要性，规范操作程序，增强自我保护意识。

十、高危部门医护人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传

播性疾病有关指标，并进行乙肝疫苗接种。

生物安全管理制度

一、医学检查科负责人为生物安全第一负责人。

二、工作人员应纯熟掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能,

及时更新知识。

三、在门口明显位置张贴生物危害警告标志和生物级别标记等。未经批准任何人不得进入

实验室工作区域。放置生物安全柜实验间门应自动关闭。配备沐浴、洗眼装置保持可以正常使

用

四、实验检测人员必要严格遵守安全管理制度，按照实验操作程序和技术规范进行操作。

操作人员熟悉安全防护办法及突发事件解决办法，一旦发生意外，可以沉着应对。

五、严格遵守原则防止原则，做好工作人员防护工作。工作时必耍穿着工作服或防护服,

必要时，戴适当护目镜、面罩1面具）或其她防护设备。对的穿戴和脱摘防护用品。严格遵守

手卫生规范，必要时戴手套，脱去手套后对的洗手或手消毒，禁止穿着实验室防护服离开工作

区域。禁止在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和解决隐形眼镜。

六、做好标本收集、转运和接受工作，避免感染性物质扩散。拒收不符合安全原则标本盛

放容器。具备强感染性标本转运时要严格包装，严格操作，专人转运。

七、生物安全柜须运营正常时才干使用，工作开始前和结束后安全柜风机应至少运营

5mino使用过程中不能打开玻璃观测挡板，尽量减少操作者身后人员活动。最佳使用一次性无

菌接种环。工作完毕后或每天下班前，使用消毒液对生物安全柜表面进行擦拭。

八、微生物实验室应保持整洁、清洁、安静，不得放置与实验无关物品；试剂要有清晰标

签，写明配制日期、有效日期、名称、配制人等内容，进行定期检杏和更换。对存储有特殊规

定试剂要按规定存储。

九、指定专门人员负责微生物室感染控制工作。一旦浮现工作人员感染事故或发生病原微

生物泄漏时，应及时启动应急处置预案，并组织人员对其生物安全状况等状况进行调查，同

步采用控制办法，防止进•步犷散，必要时按照规定向上级部门报告。

十、对发生实验事故或感染实验室，要对发生事故因素进行进一•步调查分析，杳消事故

因素，对存在安全漏洞和隐患进行整治，整治结束后须经验收合格后才干重新启动使用。

十一、操作结束后实验人员在去除个人防护用品后应及时按规定洗手，必要时应洗脸、洗澡、

更衣。操作完毕后，及时清洗器皿，整顿实验室。所有使用后微生物标本、培养物及污染玻璃

皿均应高压火菌后方能清洗，严防污染环境。及时对工作台面、地面等实验环境进行消毒解决,

启动紫外线灯照射1小时。

十二、禁止将实验废弃物与生活垃圾混放，微生物标本、菌种毒种等等必要经高压灭菌后方可

按照医疗废物进行规范解决。

科室感染防止与控制制度

1.普通病房医院感染管理制度

①、患者安顿原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，气性坏疽和肮毒

体感染病人或突发不明因素感染病人应单独安顿。

②、严格执行医务人员手卫生管理制度。

③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜

诊断物品必要一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜诊断物品必要一人一用一消毒。餐具、便

器、毛巾等生活卫生用品个人专用，不得交叉使用。

④、病人被服应保持清洁，应一人一更换，住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；

被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒，污染后及时更换清洗消毒；禁止在病房、走廊清

点污染被服。

⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）物体表面每天清洁，遇污染时先去除可见污染物，然

后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必要进行终末消毒解决。

⑥、持续使用氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材，必要每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

湿化液应用灭菌水且每24小时更换。

⑦、患者手术前应做关于传染病筛查，其手术告知单上应注明感染状况。传染病患者或其

她需要隔离患者手术应当在隔离手术间进行。

⑧、认真做好医疗废物分类收集、密闭转运、无害化解决和交接登记等工作。医疗废物禁

止与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人牛.活垃圾按照医疗废物处置，应用

双层黄色包装袋盛放。

⑨、病室内应定期通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清洁，当受到明显血液、

体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。擦拭不同患者单元物品之

间应更换布巾。各种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥

备用。

2.治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度

①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。物品固定放置，保持整洁。

②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

③、无菌物品与非无菌物品分开存储，专柜存储％无菌物品包标记清晰、对的，按灭菌日

期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。

④、一次性使用医疗用品存储时应去除中包装，分类码放在防尘良好柜内，有效期内使用,

不得重复使用；使用后应按规定分类处置。

⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。对不

合格产品或质量可疑产品应及时停止使用，及时报告医学装备科和院感办。使用中若发生热源

反映、感染或其他异常状况时，必要留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和医学装备科

及时解决。

⑥、使用中消毒液保持有效浓度，依照其性能定期监测并有记录（如次氯酸钠等每日监测）,

有效期内使用；小瓶装碘伏、酒精注明启动时间，有效期7天。使用中碘伏棉球、酒精棉球等

每周更换2次，同步灭菌容器，尽量现用现配。

⑦、注射、治疗时铺无菌盘。抽出药液、启动静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使用，启

封抽吸瓶装各种溶媒超过24小时小得使用，并注明启动时间；倡导使用小包装。

⑧、凡侵入性诊断用物必要一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品必要一人一用一消

毒，干燥保存。

⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室治疗车、换药车、

护理车等应配有迅速手消毒剂。

⑩、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操

作者必要洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒。

⑭规范处置医疗废物，坚持就地分类原则，避免二次分类，医疗废物禁止与生活垃圾混放。

⑫坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消

毒。

3.眼科手术室医院感染管理制度

①、手术室管理人员、工作人员和实行手术医师，应当具备手术部医院感染防止与控制及

环境卫生学管理方面知识，严格执行关于规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

②、各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障：避免交叉污染。

③、手术室内设立干净手术间、普通手术间、隔离手术间；应依照病人手术类别安顿手术

房间。

④、环境卫生学管理基本规定：

a、配备流动水、手消毒剂等洗手设施，干手毛巾一人一用一灭菌。

b、手术室用房增体表面、地面和各种设施、仪器设备表面，应当在每日清晨和手术结束

后采用湿式清洁消毒办法，墙体表面擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒手术间不得持续使用。

c、不同区域及不同手术用房洁具应当分开使用、标志清啦，应为抗纤维织物材料。

d、接送手术病人平车应用互换车，并保持清洁。

e、按照规定做好环境卫生学监测工作，资料保存齐全。如有问题随时监测，监测办法对

的。

⑤、医务人员管理基本规定：

a、工作人员应当更换专用工作衣、鞋帽、外科口罩；参加手术人员更衣前应摘除耳环、

戒指、手镯等饰物，不适当化妆。

b、洗手上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖所有头发及发迹。鞋子保持清洁干燥，每日清

洁消毒。

c、穿好无菌手术衣医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下手术衣、洗手衣、鞋

帽、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。

d、严格限制进入手术间人员数量，手术室门在手术过程中应当关闭，术中避免人员频繁

走动、高声喧哗，不应随意出入手术间。与手术无关人员在限制范畴内活动，参观人员与术者

距离应在30cm以上，不应超过3人/间。

⑥、无菌技术操作管理基本规定：

a、手术使用医疗器械、器具以及各种敷料必要一人一用一灭菌，缝线不得重复灭菌使用，

无菌物品应当存储于无菌物品储存区域；一次性使用无菌医疗器械、器具不得重复使用，须拆

除外包装方能进入存储间贮存。

b、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装完整性和灭菌有效日期，包内外化

学监测标记符合规定并留存于护理记录单上。对可疑污染或灭菌不合格器械、敷料和物品不得

使用，并标记后退回消毒供应室。

c、无菌器械台铺设符合规定，明确无菌区范畴，遵循无菌技术原则，超过4小时未用应

视为污染。术中及时擦净器械上血迹等，须保持器械台干燥,

d、医务人员应严格执行无菌技术操作原则和手卫生管理制度。

。、术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采用背对背方式进行。

f、术中使用无菌持物钳、无菌溶液等应一台次手术一更换。消毒剂有效期内使用，术中

现用现取。

⑦、仪器设备器械管理基本规定：

a、仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术室，每次使用前应检查调试并彻底

清洁消毒

b、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管、面罩及螺纹管等器具应当一人

一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存：

c、喉镜与喉罩消毒解决应按生产厂家提供办法达到高水平消毒。

d、重复使用器械等涉及内镜、外来器械等应送交消毒供应室集中消洗灭菌，做好交接工

作。连台手术内镜在手术室内清洗消毒灭菌应符合规定，做好记录。

e＞消毒灭菌设备使用符合规定，做好使用监测和记录，

⑧、手术室应当与临床科室等关于部门共同实行患考手术部位感染防止办法，涉及对的

准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物等。

⑨、严格解决医疗废物，规范分类交接处置，登记资料架存3年。胎盘及死胎等规范解决

并做好记录。

⑩、患者手术前应做关于传染病筛查，其手术告知单上应注明感染状况。传染病患者或者

其她需要隔离患者手术应当在隔离手术间进行。实行手术时，遵循原则防止，井依照不同传播

途径采用相应隔离办法，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。疑似

或确诊肮毒体、气性坏疽和突发因素不明病原体感染病人宜用一次性诊断器械、器具和物品，

使用后双层密闭封装焚烧；。

®配备防渗入手术衣、防护眼镜、面罩、外科口罩、医用防护口罩等防护用品，以便取

用。医务人员应纯熟掌握各种穿刺办法及锐利器械操作、传递办法，遵守操作规程，防止职业

暴露。

领干净手术室管理基本