医院职工医德医风考核办法细则

医院职工医德医风考核办法细则

职工医德医风考核办法实施细则

为进一步加强医院的医德医风与行风建设，树立医院及

医务人员的良好形象，规范全院职工在履行职责过程中的行

为，更加有效地防范各类医疗缺陷及纠纷发生，根据卫生部

《医务人员医德医风规范及实施办法》、《卫生部关于加强卫

生行业作风建设的意见》、《医院奖惩制度》等有关规定，制

定本办法。

一、医德医风规范

（一）全院职工在工作中要遵守法律、法规与各项规章

制度，把“以病人为中心”的服务理念渗透到医院的各项工

作中，弘扬“一切为了病人，一切方便病人，一切想着病人,

一切服务病人”的医院精神。

（二）遵守各项工作操作规程，而且务必做到：

1、工作人员上岗一律佩带胸卡，要求服装整洁，举止

端庄，态度与蔼，语言文明。

2、在工作中诚实敬业，尽职尽责，尊重科学，技术上

精益求精。

3、按时到岗，主动热情地为患者服务，尊重与保护患

者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，不泄露患者的隐

私。

4、对待患者应一视同仁，耐心解答患者的问题，在医

患沟通时，应使用患者及其家属易于同意的方式与能够懂得

的语言。

5、为患者提供整洁、优美、舒适、有序的就医环境，

把“以病人为中心”落实到每一个医疗环节。

6、医务人员彼此尊重，科室间相互支持，同事间团结

互助。

（三）廉洁行医，遵守国家法律及医院规定，不以医谋私。

具体要求如下：

1、医院职工对患者及其亲属馈赠的钱物、宴请与冬类

消费活动应婉言谢绝，严禁向患者及其亲属索要或者暗示索

要“红包”。

2、医院任何人员不准同意医疗设备、医疗器械、药品、

试剂等生产、销售企业或者个人给予的临床促销费、宣传费、

转诊费等形式的变相回扣、提成与其他不当利益；严禁收受

回扣与开单提成；严禁为药品生产、经销单位登记、统计医

生处方或者为此提供方便。同意新药临床观察及新药推广应

按有关规定执行，临床科室不得擅自同意赠药与药品试用。

3、医务人员转诊服务对象应通过医务科。不应私自转

诊服务对象，不同意以介绍服务对象就诊为由，收受钱物。

4、医务人员对患者应进行合理检查，合理治疗。不要

在国家规定的收费标准与项目之外，自立分解项目收费、提

高收费标准或者随意加收不合理费用。

5、医院职工严禁给他人出具虚假医疗证明或者虚假检

查报告。

6、医院职工禁止利用工作之便索取、收受各类不当利

益。

7、一切财务收支由财务部门统一管理，科室不准私自

收费与设立“小金库二

8.不准使用假劣药品，或者生产、销售、使用无生产

批准文号的自制药品与制剂。

二、医德医风的组织管理机构与职责

（一）组织管理机构

医院成立医德医风建设领导小组，范文高、王兴林任组

长，程正义、张小莉、于飞、张学军任副组长，由张春梅、

金凡、王富强、陈义琴、白薛彩、刘兴发、刘伟、陈旭、魏

岩梅任组员。

（二）医德医风工作领导小组、各职能部门的职责如下:

1.医德医风建设领导小组的要紧职责：贯彻执行卫生

部、省、市、县卫生厅、局医德医风建设的有关规定，制定

医院医德医风规范与医德医风建设工作计划；监督检查医德

医风规范与有关各项制度的执行情况；对医院医德医风工作

情况进行评估，对工作中存在的问题拟定改进措施，监督整

改结果；落实奖惩规定；与进行有关的协调工作。

5、党支部办公室、医院办公室、工会、公共卫生科：

定期研究医德医风建设的宣传教育工作，发挥各自优势，形

成工作合力。

党支部办公室：把医德医风建设宣传教育工作同对党员

的宣传教育活动相结合；培养与宣传先进典型；加强职业道

德教育与救死扶伤、治病救人的优良传统教育。

医院办公室：负责收集医院医德医风建设工作的情况，

上报医院医德医风工作的信息。

工会：注意发现与挖掘自觉抵制不正之风的医务人员及

好人好事。

公共卫生科：建立“医德医风建设专栏”，采取多种形

式、利用多种媒介宣传先进典型，为医德医风建设营造良好

的氛围。

6、人力资源科：安排对来院新职工进行岗前教育，落

实医德医风建设领导小组作出的奖惩决定。

7、财务科：建立财务人员医德医风个人档案，宣传、

贯彻、执行有关坳价规定，加强价格管理，负责对医院各科

室执行物价规定的情况进行监督检查；对患者提出的有关物

价方面的问题进行解答；对违反物价政策的行为进行查处。

8、各临床、医技科室应定期征求患者意见，设置意见

簿，对能够整改的意见要及时整改。由科室负责人每月汇总

病人意见并将整改措施与整改效果上报医务科。

三、奖惩办法

以精神奖励为主。对获奖科室与个人由医务科负责进行

登记，年底作为评先评优的先决条件。

科室或者职工个人受到新闻媒体公开点名夸奖、收到服

务对象锦旗、感谢信的；在上级各项单项工作检查中表现突

出为医院争得荣誉获得先进集体者；由医务科全面登记有关

内容储存有关资料，年终评选先进科室与先进个人时作为先

决条件。

第一节职业道德

1、医院工作人员由于服务工作存在缺陷被服务对象投

诉，并经医院有关职能科室调查后认定属实的，视为有效投

诉，对有效投诉，应视其情节轻重扣责任人100〜300元。

2、严禁私自收赛。医院工作人员擅自直接向服务对象

收费的，处以收费金额5倍的罚款。如属在编人员，待岗6

个月停职检查（待岗间停发绩效工资）；如属聘用人员，予

以解聘。

3、无故脱岗一次，扣责任人50元；造成不良影响的，

扣责任人200元;造成严重后果的根据情节扣责任人500元，

扣科主任200元。

4、建立与谐的医患关系。集体观念不强，以个人利益

为重，与同事闹不团结，挑拨离间，不能密切配合共同完成

工作任务的；贬低同事抬高自己，并产生负面效应的，给予

责任人通报、批判，造成不良后果或者投诉或者医疗纠纷的,

给予50~300元扣款处罚。

5、医务人员在诊治活动中，当着病人或者家属指责其

他医务人员的医疗、护理方案，引起病人误会、不满，造成

不良影响者，不论出自何种原因，均处以责任人100元罚款,

并取消当年评先资格。科主任、护士长对下级反映的情况不

重视、不及时协调解决而引起医护人员之间矛盾激化的，分

别处以科主任、护士长及科室100元、500元罚款，并取消

科室当年评先资格。

6、违反服务规范，发现一次扣责任人50元；因服务态

度差、有“生、冷、硬、顶、推”等行为表现的，扣责任人

50〜200元；因〃吃、拿、卡、要”的或者未尽服务责任（指

本职工作的服务责任）而引起服务对象投诉，经查实，扣责

任人100〜500元。

7、利用工作之便，向服务对象兜售卫生材料、药品、

器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的，扣责任人200〜

1500元；情节严重者调离工作岗位。如属科室行为，没收所

得，扣发科主任、护士长三个月的绩效工资，并给予科室直

接负责人行政警告处分。对私卖公家物品、药品或者自制自

售者，责任人除退回赃款或者非法所得，并罚款1000元外,

扣发三个月绩效工资，并通报批判。情节严重者，另行加重

处理。

8、违反医疗规范，私自转诊服务对象或者以介绍服务

对象就诊为由，收取“好处费”“介绍费”的，扣责任人500〜

1000元，并给与有关行政处分（举报人奖500〜1000元），

聘用人员解除聘用合同，正式员工专业职称低聘一年。

9、徇私舞弊，给他人出具假医疗文书、假医疗证明或

者假检查报告的。扣责任人100元；触犯有关法律、法规的,

移交司法机关处理。

10、利用工作之便，假借服务对象名义为自己或者他人

开药、做检查的，费用由责任人承担，并扣责任人500元。

11、索要、暗示、收受服务对象“红包”及贵重物品的,

一经查实，责令如数退还；并按“红包”额及贵重物品价格

处以5倍罚款，报市卫生局责令暂停6个月以上1年下列执

业活动，按照卫生技术人员高、中级专业技术资格条件的规

定，延缓其申报技术职称资格年限；情节严重的，吊销其执

业证书。

12、在物资、药品采购等业务往来活动中，利用工作之

便，收受或者索要“回扣”的，扣责任人1000元，不得以

职业谋取私利，如个人收取药品、.器械等“促销费”“回扣”,

经查实，责任人除如数上交外，另处以查实额度5〜10倍的

罚款，并作待岗处理；触犯有关法律、法规的，移交司法部

门处理。

13、对病人的意见，不能耐心解释，且表示不怕投诉,

态度恶劣，导致事态扩大，引发患者向上级投诉者，除处以

责任人200元罚款外，同时取消个人当年的评先资格。

14、在医疗过程与病人发生肢体冲突，引发不良后果，

扣发1〜3个月绩效工资，全院通报批判。若情节严重，触

犯治安管理处罚或者涉及刑事犯罪的，按有关法律规定处

理。

15、私自为患者手术、未经批准擅自外出会诊或者私自

行医，一经发现，扣责任人一个季度的绩效工资，造成严重

后果的，由院长办公会讨论给予行政处分。

16、未经有关部门批准同意，进行新闻采访；未经批准

外出参加新药、医用材料推广会与参加药品义卖、义诊等活

动者，扣责任人200元。

17、医务人员给病人诊治时，如需用自费或者贵重药物

的，使用前其品种、价格务必事先征得病人的认可；如被投

诉者，责任人应以现金悉数向病人退其相应药费，且处以100

兀罚款。

18、思想道德低劣，行为不检，有损医务人员形象，造

成严重不良影响者，处以责任人罚款300元外，并扣发三个

月绩效工资，个人延缓晋升一年。

19、病区不论何时都应按规定办理住院手续、给予及时

治疗；无故拒收、不及时处置病人的科室与个人，分别外以

300元、100元罚款。

第二节劳动纪律

20、上班无故迟到、早退，5分钟内扣责任人20元，10

分钟扣责任人40元，10分钟以上以此类推。脱岗或者查岗

时在15分钟内未能到位，发现一次扣责任人50元。

21、不遵守岗位纪律，闲聊、嬉闹，夜间上班睡觉（上

通宵夜班的除外）等，发现一次扣责任人100元；诊疗场所

及服务窗口高声谈笑、看非医学类书刊，发现一次扣责任人

50元。

22、上班时间使用医院计算机玩电脑游戏，发现一起扣

责任人100元。危害医院计算机网络安全，违反计算机软件

操作规程，擅自拆装，导致医院计算机系统故障，影响医院

正常工作的，扣责任人500元。

23、穿工作服（衣、裤、帽、鞋等）进入食堂、上街，

发现一次扣责任人30元。

24、值班室、办公室内未经批准使用煤气灶、电炉、电

饭煲、取暖器等灶具及大功率电器，发现一次除没收器具外,

扣责任人100元。造成火灾等严重后果，按国家有关法得、

法规予以处理。

25、未经科主任、护士长同意而私自调班、调休，发现

一次调班、调休双方各扣50元。科主任、护士长外出（离

开县城）、休假、离开工作岗位（法定的公休日除外），未向

分管领导或者院长请假者扣100元。

26、因病、因事需本人先请假后方可离岗（请假三天以

上应书面请假），紧急事件可先口头或者委托他人报告，但

是后需及时补办手续，违者扣责任人100元。

27、凡公共场所的物品，未经同意不得擅自拿到宿舍或

者科室移做他用，违者按物品价值的5倍罚款。

28、浪费水电者，如开无人灯、风扇，自来水水龙头未

关等，使用空调时位及时关闭门窗，或者开无人空调，发现

一起（处）扣50元。

29、工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承

担，超过一个月，从担保人的绩效工资中扣除。

30、上班时间未按规定着装、未佩工作牌发现一次扣责

任人50元。

31、医院组织的各类会议，应出席人员无故不参加又未

请假者，每人（次）扣50元；科主任、护士长未及时传达

医院会议精神的，每发现一次扣100元。

第三节工作效率

32、上级或者医院下达的时效性或者指令性工作任务完

成不及时，每推迟一天扣100元，影响工作或者受到上级部

门批判，扣有关责任人1〜3个月绩效工资。

33、有关部门在日常工作中，通知出错、起草文件失误、

调查失误、报告失实、反馈不及时的，发现一次扣责任人100

元；造成不良后果的，扣1〜3个月绩效工资。

34、对业务科室的请示报告，职能科室负责人酌情在3〜

6个工作日内明确答复，逾期扣50元；需集体研究、会议讨

论的，应适时开会决定后再答复，办理不及时（特殊原因除

外）而影响工作的，扣责任人100〜500元。

35、各级管理人员对严重错误行为熟视无睹，或者知而

不报、报而不查、查而不究，扣有关人员100元；造成严重

后果者，另行处分。

36、有关职能科室应及时、准确上报各类原始数据，因

工作责任心不强，造成数据失实的，每发现一起扣责任人一

个月绩效工资。

37、后勤向临床科室提供的服务设施与物品，因质量问

题不能使用，未及时更换、修缮，处以责任人50元罚款。

后勤保护人员应在接到通知24小时内将维修情况反馈给科

室。延误维修者，处以维修人员50元罚款。

38、行政后勤人员处理问题不及时、不得力、不作为而

影响工作的，违者每次扣责任人50元；造成不良后果，另

予处罚。

第四节行政管理

39、行政人员在对外联系工作中，影响医院形象与声誉,

受到有关部门严肃批判或者通报的，扣责任人100〜500元。

40、上级或者职能科室合理下达的工作任务，科室应尽

职尽责地按时完成。如因抵触、推诿、延时造成工作被动及

产生不良影响者，扣责任人100〜300元。科主任、护士长

负连带责任，予以100元处罚。

41、后勤工作人员未按规定下收、下送、下修，发现一

次扣责任人50元。

42、计划内物资、常用药的供应满足率务必达到100虬

出现供应不及时或者不满意现象，每起扣责任人100元。

43、后勤管理应加强易燃、易爆、锅炉、电梯、建筑物

及道路安全与消防安全监测工作，应定期排查，及时发现不

安全因素及事故隐患，提出整改意见，上报分管副院长或者

院长，如因粗疏、监管不力而导致影响医院正常工作，造成

医院重大缺失（因不可抗力因素或者自然灾害除外）的，应

扣部门安全责任人100元,部门主任200元,分管副院长300

元；导致重大安全事故触犯法律法规的，将依法处理。

44、数据统计部门应负责全院医疗业务数据与财务信息

数据的统计，并保证医疗信息数据与财务信息数据的准确性

与及时性。如因数据提供不及时及错误，造成不良后果的，

扣有关责任人50〜100元，科主任负连带责任，处以50元

罚款。

第五节财务管理

45、物资务必做到账账相符、帐物相符，盘点正负差额

不得超过1000元（调价因素除外），否则按缺陷论处，盈亏

超过1000元为事故，扣责任人1〜3个月绩效工资，情节严

重者给予行政处分。

46、科室医疗仪器及设备遗失或者不按仪器操作规程无

故损坏，务必按价赔偿，并扣责任人200元。擅自外借扣责

任人1〜3个月绩效工资。

47、各级财务人员违反国家财经制度与医院财务管理制

度，一次扣200元，造成经济缺失的根据情况由院长办公会

研究处理。

48、收费人员记错帐、划错价，扣责任人50元，如被

服务对象投诉经查实，扣责任人100元。

49、各部门严禁乱收费、防止漏收费现象，多收费、漏

收费的扣责任人或者科室全额的3〜10倍，并视情节轻重追

究有关负责人的责任。

第六节医疗文书

50、对住院病历书写缺陷的处罚。

（一）病历书写与归档时限存在下列问题，则对其责任

人或者责任科室实施如下处罚：

1.病历书写及完成具有及时性，入院记录务必24小时

内完成，首次病程记录在8小时内完成，手术记录在术后6

小时内完成，抢救记录在抢救后6小时内补记完成，出院或

者死亡记录在出院或者死亡后24小时内完成，住院不满24

小时的留观记录应于患者出院后24小时内完成。以上有一

次未在规定的时间内完成扣责任人100元。

2.患者出院后7天病历内未归档，死亡病历7天内未

归档，每份给予其责任科室罚款200元，从该科室的绩效工

资中扣除。病案室工作人员务必在每月5日前完成上月出院

病历归档核对工作，未按时完成归档核对者，每一份每推迟

一天扣责任人10元（特殊情况除外）。

（二）凡遗失住院病历或者急诊留查病历，责任人每份

罚款100元，导致重大医疗纠纷，给予行政处分，同时除责

令其科室与负责人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成

医院的经济缺失，还应由责任人与科室共同承担，并通报全

院。

（三）对有意撕毁或者隐藏病历，除给予其责任每份罚

款500元的处格外，如因此而造成医院经济缺失，则由责任

人承担，并追究其法律责任并通报全院。

（四）病历因保管不善遗失或者损坏，每份扣当事科室

1000元，并承担病历丢失后举证不能的所有法律与经济责

任。

（五）各临床科室甲级病历务必达到90%以上，乙级病

历不能超过10%,不能出现丙级病历、科主任务必认真把关,

医院在病历质量抽查中发现任何科室与个人出现一份丙级

病历罚款500元，同时按照医院质量管理有关规定进行处罚；

涉及转科病历中由转出科室出现的问题，转入及转出科室各

承担处罚的50%；病历中由麻醉科或者辅助科室出现的问题,

麻醉科或者辅助科室各承担处罚的50虬

51、门（急）诊病历书写

门（急）诊病历务必按照省卫生厅下发的《病历书写规

范》要求书写，完善各项填写内容。若不按上述要求书写，

IJ（急）诊病历质量存在下列问题，则对其责任或者科室实

施如下处理：

（一）门诊病历质量评分W90分为不合格门（急）病历,

每份罚责任医生50元。

（二）无门诊病历或者病人就诊后门诊病历无任何记载

扣责任医生100元。

（三）出现下列情况之一，给予责任或者科室罚款50

元处理：

1.缺主诉、现病史、体检、诊断、处理、履行告知义务

及主管医生签名任何一项。

2.现病史重点不突出，不能反映疾病的要紧症状；漏填

与疾病有关既往史等。

3.体检漏写重要阳性体征或者漏写要紧阴性体征。

4,两次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治。

5.会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、专科或者患

者自行要求转院记录缺失（按项处理）。

6.特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书缺失。

（四）当班医师不书写急诊留观患者的抢救、观察记录

罚款50兀。

(五)急、门诊登记日志记录，漏登记一例扣责任医生

20元。

52、门诊处方

(一)根据国家卫生部、国家中医药管理局颁布的《处

方管理办法》执行，凡是一处书写不符合规范标准即为不合

格处方，对不合格处方的处罚办法如下：

1.不合格处方中有严重错误的每张处方扣50元，药房

审核、核对、调剂人员扣30元。

2.不合格处方中有通常性错误的每张处方扣20元，药

房审核、核对、调剂人员扣10元。

3.皮试需护士双签字而未签名的不合格处方，责任人为

护士及药房，扣发标准同本条第1款。

4.存在下列情况之一即为不合格处方：

(1)缺患者姓名的。▲

(2)缺患者年龄的。

(3)缺患者性别的。

(4)缺费别的。

(5)缺科别的。

(6)缺诊断或者诊断名称有缺陷的。▲

(7)缺日期的。

(8)药品名称错误的。

(9)未使用药品通用名的。

(10)药品剂型错误的。

(11)药品规格错误的。

(12)药品用量错误的。▲

(13)药品用法错误的。▲

(14)缺医师签字的。▲

(15)缺审垓、调配、核对签字的。

(16)缺药品金额的。

(17)麻醉、第一类精神药品缺患者身份证编码或者代

办人身份证编码的。▲

(18)需皮试的药品无皮试标示，皮试时间、结果无记

录签名的。▲

(19)每张处方超过5种药的(静脉输液同一组超过5

种的例外)。▲

(20)每张处方使用多于一名患者的。

(21)字迹辨认不清，错字、别字的。

(22)药品用法未使用规范的中文、英文、拉丁文或者

缩写体书写的。

(23)药品用法中出“遵医嘱”“自用”“购药”等模糊

不清字句的。

(24)处方修改处未签名与未标注签名时间的。

(25)药品名称缩写或者使用代号的。

(26)新生儿、婴幼儿年龄未填写日、月龄的。

(27)中药饮片未单独开具处方的。

(28)开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行

的。

(29)中药饮片未按“君、臣、佐、使”序排列的。

(30)中药饮片需调剂、煎煮特殊要求，未在药品右上

角加括号编注的。

(31)对饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药品名

称之前写明的。

(32)药品剂量未使用法定单位的。

(33)普通处方超过7日用量，未注明原因的。

(34)急诊处方超过3日用量，未注明原因的。

(35)麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品不

按规定使用的。▲

(36)药品的习惯症有与临床要紧诊断不符合的。▲

(37)药品间有配伍禁忌的。▲

(38)药品超剂量使用未注明原因及再次签名的。

(39)使用贵重药品无指征或者用法、用量不合理的。

▲

(40)开具处方未按所规定颜色开具的。▲

(41)未遵循抗菌药物分级使用原则的。▲

(42)除单列项目以外的某项未填或者填写缺陷的。

注：标有▲符合的为有严重错误的不合格处方；贵重药

品的标准为：片剂5元/片以上者；针剂80元/支以上者；

大处方的标准为：急性病用药超过3日量，普通病人用药超

过7日量，慢性病人用药超过1月量。

（二）对下列缺陷之一扣处方医生50元：

1,非执业医师开具的处方；无处方权的医师（士）及实

习、进修医师处方未经执业医师签字的。

2.对规定务必做皮试的药物，首次使用未注明皮试，继

续使用未注明皮试结果的。

3.未按诊疗规范、药品说明书中的药品习惯症、药理作

用、用法、用量、禁忌、不良反应与注意事项等开具处方的。

（三）临床科室处方管理质量缺陷，下列缺陷之一扣科

室100元：

L处方医师签名及签章未在药剂科、医务科留样备案的

（医务科负责）。

2,非执业医师开具处方的（由有关责任部门负责）。

3.发现药物不良反应未进行报告的。

4.门诊处方合格率低于96%的。

5.急诊处方合格率低于96%的。

（四）对严重违规药处方扣50〜200元。

53、辅助检查申请单

医技检查申请单书写不规范，每项扣50元：

（一）项目填写不全。

（二）字迹潦草，辨认不清。

（三）缺重要病史与阳性体征。

（四）缺诊断。

（五）缺检查部位。

第七节医疗安全警示的分级与处罚

54、四级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关规章制度，有下列情形之一且

未造成医疗纠纷与不良后果。处罚：第一次给予100元的经

济处罚，第二次给予200元的经济处罚，三次及以上者给予

500元的经济处罚。

1、未按规定及时规范地完成入院记录、首次病程记录、

术前小结、手术（操作）记录、麻醉记录、会诊记录、交接

班记录与三级查房记录、转科记录、阶段性小结。

2、对各项诊治方案、诊疗环节、诊治后果、护理观察

等不及时全面记录，虽未造成医疗纠纷与不良后果，但会影

响院方举证。

3、各类医疗技术操作不当或者失误，未造成不良后果

的。

4、未及时按规定向患者履行知情同意权与签署各类重

要的医疗文件。

5、患者拒绝诊断、诊疗与提出不利于诊疗的要求或者

作出不利于医院的行为时，没有予以拒绝，在病历中未作全

面记录与要求患者或者亲属签字。

6、术中改变手术方案，切除组织器官与植入器械等未

征得患者或者委乏人同意签字。

7、在对患者进行具有创伤性、危险性的检查、治疗时,

医务人员让非委比代理人签署医疗文件。

8、科室进行重大手术、高危检查治疗与开展新技术、

新项目时未履行申报批准手续。

9、参加急诊会诊及抢救的专科值班人员10分钟内未到

达抢救现场，上级医生在接到通知后20分钟未到达现场，

值班人员擅离职守未发生任何后果。在抢救危重、濒死患者

时，上级医师或者二线医师通过电话、口信传达诊疗措施，

未能按时到达抢救现场。

10.在遇有危重、疑难、复杂病例时，经急诊科值班医

生、主任或者医务科作出收治或者处置的决定后，科室及有

关人员无正当理由拒绝执行。

11.没有按照医院有关规定对新入院、急、重、危症患

者进行有关检查。

12.在急救室或者监护室的管理上，存在消毒隔离制度

不落实，急救药品标示不明确，仪器设备不能正常使用，医

务人员不可能使用抢救设备，不熟悉专科常见急、危、重症

的抢救处理措施。

13.不认真履行查对制度，不严椽执行三级检诊、会诊、

查房、值班及请示报告制度，造成工作失误。

14.本院医务人员让进修、实习及见习期的医务人员从

事与其职称、资格不相习惯的工作。

15.医务人员私自收取患者诊疗费或者减免治疗费，向

院外介绍病人，收取介绍费。

16.医务人员敷衍、推诿、拒诊病人，推销药品及其他

医疗用品，并自行收费，从中获取利益。

17.医务人员私自向住院患者提供病历资料及察看电子

病历。

18.医务人员让患者及家属自行提取全血、成分血、血

液制品及临床诊疗工作。

19.医技科室人员未及时对急诊患者进行有关检查或者

治疗，医技科室人员出具虚假报告或者无资格人员进行诊疗

工作。

20.错发、漏发各类检查报告结果及丢失患者标本、影

像资料、病理切片等未造成不良后果的。

21.药剂人员调配处方时，不填写剂量、次数、方法及

注意事项未造成不良后果的。

22.维修人员不及时检修医疗仪器，仪器设备带故障使

用，抢救或者监护中设备出现故障的。

23.医务人员向外泄露患者隐私的。

24.出具虚假医学证明，没有造成严重后果的。

25.科室领导及医务人员对发生的医疗纠纷或者医疗缺

陷隐瞒不报，包庇责任人的。

26.职能科室人员对科室汇报的有关医疗紧急事件，未

及时出面协调决定的。

27.其他在诊断、治疗、护理过程中存在一定缺陷或者

失误的。

55、三级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关医疗法规，造成医疗纠纷，给

患者进行赔偿或者补偿在30000元以内或者有下列情形之一

的处罚：造成赔偿的按规定的赔偿比例赔偿，未造成赔偿的,

第一次给予科室200元的处罚，第二次给予500元的处罚，

三次及以上者给予1000元的处罚。

L住院病历、首次病程记录、手术记录等重要医疗文书

记录不准确，与事实有出入等，造成医疗纠纷投诉并对院方

不利的。

2.非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或

者未及时确定、修改或者补充治疗方案，延误诊疗。

3.特殊疑难病人，未及时申请专科或者全院会诊（超过

1周），延误诊疗。

4.不经医院批准擅自到院外行医。

5.值班人员擅离职守，二线医生接到抢救或者会诊电话

通知后未及时到位，引发不良后果。

6.医务人员酒后进行各类医疗操作或者值班。

7.向患者及其亲属私自提供包含主观病历在内的病历

资料。

8.医务人员有意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，没

有造成严重后果的。

9.出具虚假医学证明，影响医院声誉的。

10.对急、危、重症患者，不采取积极抢救措施进行诊

治或者拒绝、延误、推诿急救，没有造成严重后果的。

11.擅自使用未经国家有关部门批准或者未经医院同意

使用的药品、消毒剂或者医疗器械。

12.麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品与放射性药

品管理不当，无使用存放记录，未造成不良后果的。

13.进行试验性临床诊疗、护理，未经医院批准与征得

患者及其亲属同意，没有造成严重后果。科室及医务人员在

医疗过程中弄虚作假，开具虚假检查，虚报科室收入，骗取

荣誉与奖励。

14.违反临床诊断、诊疗原则，使用药品不当或者使用

高档药品及进行不必要的检查项目，谋取私利的。

15.科室及医务人员发生重大医疗护理问题，未立即报

告，影响医疗纠纷处理的。

16.发生医疗纠纷的科室或者负责任人，无故拒绝同意

医疗安全警示，不吸取教训，无整改措施与整改措施不落实。

17.由于各类“不作为”或者“作为”因素，酿成医疗

纠纷，经医学会鉴定与人民法院判决，不认定为医疗事故，

但认为存在医疗缺陷与失误的。

18.经医学会鉴定或者法院判决为医疗事故所涉及的其

他次要责任人。

19.职能科室人员对科室汇报的有关医疗问题，未及时

出面协调，或者属本职工作范围的医疗事宜，不深入科室，

积极检查督促，造成医院利益受损，发生医疗纠纷或者领导

布置的重要工作不能及时完成，严重影响全局工作。

20.本年度两次被四级医疗安全警示的科室及医务人

员。

56、二级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关医疗法规引发医疗纠纷，给予

赔偿或者法院判决给患者赔偿人民币30000~100000元或者

有下列情形之一的处罚：赔偿按规定的处罚比例赔偿；未造

成赔偿的，第一次给予科室500元的经济处罚，第二次给予

1000元的经济处罚，三次及以上者给予2000元的经济处罚。

1.由于各类“不作为”或者“作为”因素，酿成医疗纠

纷，经医学会鉴定与人民法院判决，不能认定为医疗事故，

但认为存在明显医疗缺陷或者失误，科室领导或者要紧责任

人拒不改正或者激化医疗纠纷，造成患者及亲属多次上访，

影响恶劣，损害医院声誉。

2.由于工作人员严重不负责任，发生意外事件，造成患

者损害的。

3.不经医院批准擅自到院外行医，并造成不良后果。

4.出具虚假医学证明，引发诉讼。

5.医务人员在医疗过程中，没有保留关键证据或者签署

医疗文书与丢失患者病历，造成医院举证不能的。

6.发生病人投诉或者纠纷时，科室领导、要紧负责人或

者其他人员不注意化解矛盾，主观臆断妄加评说其他医务人

员对患者实施的诊断、治疗方法及病历资料，挑拨医务人员

关系与医患关系，有意扩大事态刺激病人上访或者在医院寻

衅滋事的。

7.本年度两次被三级医疗安全警示的科室及医务人员。

57、一级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关医疗法规引发医疗纠纷，给予

赔偿或者法院判决给患者赔偿人民币100000元以上或者有

下列情形之一及其他严重违规问题的处罚：赔偿按规定的比

例赔偿；未造成赔偿的，第一次给予科室2000元的经济处

罚，第二次给予5000元的经济处罚，三次及以上者给予10000

元的经济处罚。

1.医务人员在遇有重大抢险救灾、抢救重大交通事故、

严重工伤、大批中毒与突发事件时，拒不执行任务或者有意

推诿与不服从工昨调配者。

2.发生重大意外事件，引起民事侵权或者民事伤害案

件，经协商或者法院判决给予赔偿的。

3.医务人员有意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，造

成医院证据被不予认定或者举证不能的。

4.发生重大医疗事故或者纠纷的科室及责任人隐瞒事

实不报告，采取欺骗、串供、提供伪证等手段，造成医院败

诉或者严重影响医院声誉的。

5,出具虚假医学证明，引发诉讼并造成败诉等严重后

果。

6.本年度两次被二级医疗安全警示的科室及医务人员。

第八节医技质量

58、医技检查科室因工作责任心不强，错发、漏发或者

医师检查结果影响诊断与治疗的，扣责任人100〜200元；

引发医疗纠纷或者事故与赔偿的，按医疗纠纷或者事故赔偿

处理。

59、影像诊断出现严重的错诊，导致严重的医疗纠纷或

者医疗事故，按医疗赔偿的规定处理。

60、不按照操作常规或者工作疏忽，造成仪器部件损坏

的，扣责任人100元；缺失严重的，按缺失大小裁量赔偿金

额。

61、检验科

（一）交叉实验错误导致错输血型或者错发血型并输入

给患者的，扣责任人1个月绩效工资；造成严重后果或者事

故的，按医疗事故及赔偿作相应处理。

（二）出现下列情况之一，每项扣责任人50〜100元，

扣科主任20〜50元。

1.所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性

致延误诊断、治疗的。

2.丢失标本，损坏标本，或者采错病人血标本。

3.因工作粗疏，错发、漏发、遗失检查结果。

4.无故未按时报告，影响诊断治疗。

5.错查、漏查、搞错标本，或者使用未给校正的试剂，

影响检查结果。

6.缺失血样标本需重新抽血；未按要求进行血液入库核

对，储存血液不符合要求。

7.因责任心不强致使血液过期报废或者包装损坏造成

血液浪费达200毫升以上者。

62、放射科出现下列情况，每项扣责任人50〜100元，

扣科主任10~50元。

（一）因错照病人部位、导致诊断治疗错误的；因错照

病人、错拍或者漏拍X光号码、遗失照片，需重新检查者。

（二）X光片有征象显示未作出诊断的。

（三）责任心不强、X光片归档错误，致使无法查找或

者丢失的。

（四）各类特殊检查的预约超过规定时间，延误诊断者。

（五）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。

63、功能检查科（心电、B超）出现下列情况，每项扣

责任人50〜100元，扣科主任10〜50元。

（一）发报告无签名、错发、丢失图片报告，影响诊断、

治疗、抢救者。

（二）诊断与手术结果不一致，且有重大出入者。

（三）未按规定时间发出检查报告，影响诊治者。

（四）查错部位，遗漏检查部位。

（五）各项检查违反操作常规，导致患者无故损伤，引

发投诉与纠纷。

64、药剂科

（一）药剂科人员出现质量缺陷处罚。

L急救处方未立即配发而影响抢救治疗的，扣责任人

100元，扣科主任50元。

2.居k毒、麻、精神药品管理不善、丢失或者错发，并

已用于患者的，扣责任人100元，扣科主任50元；构成犯

罪的，将依法处理。

3,因保管不善，造成药品发霉，变质、过期、失效，每

季度盘点缺失超过价值200元以上（备用抢救药品失效除

外），扣责任人100元，科主任50元，导致缺失金额巨大的,

视情节轻重扣缺失金额的2〜3倍。

4.投、发错药（包含品种、剂型、剂量），或者将过期

药品发放，已用于患者的，扣责任人100元，扣科主任50

元，造成严重后果的由院长办公会作出处理。

5.处方不符合规定，把关不严或者擅自发出超限量药品

已用于患者的，扣责任人100元，扣科主任50元。对不符

合规定的处方，药师应将处方交给处方医生修改（即药师不

得将处方交给患者），违者扣责任人20元。

6.临床基本药物供应不及时，影响临床治疗工作或者抢

救工作的，扣责任人100元，扣科主任50元。

因上述原因导致引发医疗纠纷或者医疗事故的，参照本

办法相应条款处理。

（二）药剂科处方管理质量缺陷处罚。

下列缺陷之一扣药剂科50元：

1.未建立药物不良反应监测制度的。

2.药师的签名及签章未在科室备案的。

3.处方储存期满后，未经医院主管领导批准、备案销毁

的。

下列缺陷之一扣药剂科50元：

1.普通处方、急诊处方、儿科处方未储存1年。

2.医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方未储存2

年。

3.麻醉药品处方未储存3年。

65、医疗保险管理（城镇居民、城镇职工、新农合医疗

保险）

（一）凡有借卡记账与冒名顶替住院、门诊做大型医疗

设备检查治疗项目的，属工作疏忽造成的（如未核实社会保

险证），扣发责任人当月绩效工资20%〜50%；如属蓄意行为

的，扣发责任人当月全部绩效工资，并通报全院。

（二）对参保人使用“目录”外用药与自费医疗项目，

如未征得病人同意并签名而发生的投诉，与对大型医疗设备

检查治疗项目（含特殊医用材料），未严格执行审批程序（急

诊抢救除外）或者征求参保人意见并签名，社保局不予支付

的费用，由责任人或者科室负责支付，并通报全院。

（三）违反规定擅自让病人转院转诊治疗的，多发生的

费用，由责任人负责支付，并通报全院。

（四）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费

用计入他人名下，及虚开、买卖、转让门诊与住院票据的，

与擅自为未取得定点医疗资格的下设或者其他医疗机构开

通医保记账的，扣发责任人当月全部绩效工资，并通报全院。

（五）采取违规手段增加社会保险基金不合理支出的，

社保局不予偿付的费用，由责任人承担，并扣罚责任人当月

全部绩效工资，通报全院。

（六）若有下列情况者，对责任人（或者科室）每项罚

款100元。

1.不按照医保规定，将能够补偿的药品、血费、材料或

者诊疗项目费用由参保患者自费。

2.未按照物价部门规定的医疗收费标准收费、重复收费

的，或者有下列行为：（1）药品价格有违反物价原则与提高

药品价格者；（2）有提高医疗服务收费标准与擅自设立项目

收费者；（3）将应当由医疗保险参保人个人自付的医疗费用

计入医疗保险帐内。

3.将不符合住院标准（马上能够门诊检查治疗）的参保

人员收入住院。

4.未完整、准确将参保人的诊疗情况与费用信息录入电

脑，录入信息与病历、门诊处方药物书写、诊疗单据项目填

写、检验单等不相符合（多录入、少录入或者不录入），发

生以药换药、以药易物等行为的。

5.未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的病人转出，或者

应该转出的病人不予转诊的。

6.销售伪、劣药品或者过期药品的。

7.电脑录入的参保人基本信息.、收费项目等与病历记录

不相符的；与因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的

录入数据与实际费用不相符的。

8.违反物价政策，不按物价部门规定的收费标准收费

的。

9.因医疗服务质量差被参保人投诉并核查属实的。

上述违规行为情节严重的，被社会保险机构暂停或者取

消社会医疗保险有关资格，所发生的费用，由责任科室负责,

并给予通报批判。

（七）若有下列情况者，对责任人（或者科室）每项罚

款50元；

1.未按规定提供或者伪造费用清单的。

2.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的

3.对“限制适用范围”的药品，不按病情使用的。

4.无特殊原因，让住院参保人到门诊或者医院外另行购

药的。

（A）凡社保局不予补偿的医疗费用，均不计入有关科

室收入，将不补偿部分从该科室的绩效工资中扣除。

（九）如违规被社保局罚款的，医院将追究责任科室领

导与责任人的过错，处罚金额由责任科室或者责任人承担。

67、医、护、药、技人员在上级部门组织的三基考核中

不合格者，扣责任人100元；医院组织的三基考核中不合格

者，先给予通报，同意补考一次，二次考试不合格者，扣责

任人100元。

第九节护理质量

66、对基础护理不到位，晨晚间护理不落实，各类登记

本、输液卡无签名或者签名潦草，未及时填写床头卡者，每

次扣责任人10元。依次累加，直接扣到科室。

67、对不执行“三查七对”或者执行医嘱不及时、漏执

行医嘱者，每次扣50元，如因此造成差错、事故，由责任

人承担相应责任。

68、护理病历质量责任追究处罚

由医院护理部每月集中检查与结合日常检查。

甲级病历务必达到90%以上，乙级病历不得超过10%,

不同意出现丙级病历。出现一份丙级病历扣责任人100元，

护士长50元。

69、护理病历流程质量

凡出现下列情况之一者，对其责任人或者科室每项扣10

1.护理病历与医师病历内容有明显不符者。

2.护理表格其中一项书写不合格者。

3.过敏试验结果记录有遗漏者。

4.护理记录内容抄袭他人者，护理文书书写不及时、字

迹潦草者。

5.签名字迹潦草，看不清晰者。

70、对护理缺陷的处罚

（一）发生重度护理缺陷的，每次（处）扣责任人100

元，扣科护士长50元。

出现下列情况之一，视为重度缺陷：

1.护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果

者。

2.擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果。

3.违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。

4.输液（静注）外漏造成组织坏死达3cm*3cm以上。

5.护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果。

6.因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后

果。

（二）发生中度护理缺陷的，每次（处）扣责任人60

元，扣科护士长30元。

出现下列情况之一，视为中度缺陷：

1.护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。

2.未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。

3,各类记录有遗漏或者不准确，影响诊断治疗。

4.遗失检查标本影响诊断治疗。

（三）发生轻度护理缺陷的，每次（处）扣责任人30

o

出现下列情况之一，视为轻度缺陷：

1.违章操作而增加病人痛苦。

2,各类记录不准确，但未影响诊断治疗者。

3.标本留置或者术前准备不及时，尚未影响诊治者。

4.无菌技术操作不熟练，造成病人轻度感染。

5.病危病人无护理计划者。

71、对护理差错的处罚

（一）护理通常差错：引起投诉、纠纷的或者护理质量

检查中发现，扣责任人当月绩效工资的30%；试用期护士出

现通常差错，延迟半年转正或者予以解聘。

出现下列情况之一，视为通常差错：

1.错抄、漏抄医嘱影响患者诊疗的。

2.错服、多服或者少服药物、延后或者提早两小时服药

的。

3,漏做皮试或者观察结果，需再做者。错做或者漏做各

类临床处置的。

4,采集血标本时，错采、漏采、错采量、未加或者加错

抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血与标本未及时送检或

者损坏、丢失而需要新采血的。

5.发生二度下列褥疮、烫伤、经治疗痊愈，未造成不良

后果的。

6.错发、漏发各类饮食，对病情有一定影响的。术前应

禁食而未向患者交代，延误手术的。

7,未备皮或者备皮划破多处，影响手术、检查的。

8,手术取下活体标本或者各类急查标本未及时送检，影

响诊疗的。

9,体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次

数而延长手术时间30分钟以上的（体内找到为医师差错）。

10.供应室发错治疗包或者包内遗漏要紧器械、发放过

期物品或者器械清洗或者灭菌不完全，培养有细菌生长等，

未造成不良后果的。

11.损坏或者丢失检验标本，需重新采集的。

（二）护理严重差错：引起投诉、纠纷或者事故的或者

护理质量检查中发现，扣责任人当月绩效工资并书面检讨，

扣科护士长100元；造成事故，赔偿参照有关事故赔偿条款,

并承担有关法律责任。

出现下列情况之一，视为严重差错：

L未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或

者阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重

不良后果的。

2,错用或者使用毒麻或者特殊剂量的药物超过中毒剂

量，出现毒性反应未造成严重后果的。

3,将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后

果的。

4.血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血、未

造成严重后果的。

5.静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度

坏死，面积小于3cm*3cm的。

6.发生二度以上褥疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%

的。

7.错写、错挂新生儿姓名、性别牌，发现及时未导致新

生儿错抱的。

8.接产准备不及时、观察不认真，导致产妇在待产床上

分娩的。

9.无菌操作中，使用未经消毒或者过期物品，经及时处

理未发生感染的。

10.擅离职守或者抢救配合不及时，造成一定后果的。

11.错用、漏用关键性药物，造戌明显后果的。

12.对生活不能自理的患者，未采取必要的措施，发生

坠床，造成一定后果的。

13.手术未认真清点纱布或者器械，在未离开手术室前

发现，需拆开伤口取出的。

14.未严格执行消毒隔离制度，造成环境或者物品污染,

影响诊疗工作的。

以上差错发生后，科室要及时上报，找原因，提出整改

措施及处罚初步意见。

第十节院感质量

72、无菌操作

1.严格执行无菌操作规程，操作前洗手、戴口罩、帽子,

进行侵袭性操作或者各类穿刺要戴乳胶手套，未按要求执

行，每项每次扣责任人50元。

2.操作前后洗手或者在戴手套的基础上消毒手，未按要

求执行扣责任人50元。

3,严格执行无菌操作规程，手术室、产房、供应室、血

透室等科室内人流、物流应从污到洁，不准逆行。进出时应

更换衣、鞋、帽，未按要求执行，每人每项每次扣责任人50

17Go

75、院感病例漏报

1.科室季度医院感染漏报率小于20%,超过标准者扣科

室主任150元。

2,科室季度医院感染率小于10%,超过标准者扣科室主

任150元。

3.科室全年I类切口手术部位感染率小于0.5%,超过标

准者扣科室主任100元。

4.院内感染病例不得迟报、谎报、漏报，迟报、谎报一

份病例扣主管医生25元，漏报一份病例扣主管医生50元，

电话通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津贴

50元。

5.1类切口愈合等级不得错写，每错写一份病例扣主管

医生50元。

74、抗菌药物使用

1.严格执行卫生部的《抗菌药物临床使用指导原则》，

更换抗生素需要有病程记录，无记录者扣责任人50元，三

份以上扣科主任50元。

2.三线抗菌药物使用须经院长同意，并有记录，无院长

同意，每份病例扣主管医生50元，三份以上扣科主任50元。

3•提高标本送检率，根据药敏+培养结果选择合适的抗

菌药物，更换抗生素需作药敏+培养，未按要求执行扣责任

人50元。

4.有习惯症的外科手术，术前半小时预防性使用抗生

素，未按要求执行每份病例扣责任人50元，三份以上扣科

主任50元。

5.各科室药品、试剂、应有固定专人定期负责检查温度、

湿度、有效期。药品、试剂未按规定的温度、湿度贮存者对

责任人罚款100元。发现过期药品、试剂，对责任人罚款200

元，并追究科室管理着责任，扣除科室管理者当月岗位津贴。

75、消毒灭菌

1.进入人体组织或者无菌器官的物品达不到灭菌要求

的扣罚责任人200元并扣责任科室管理者200-1000元。

2.凡接触皮肤、黏膜的器械及用品须达到消毒要求，到

不到消毒要求者扣责任人50元。

3•遵循能高压不浸泡，能浸泡不熏蒸的消毒灭菌原则，

违反消毒灭菌原则者扣责任人50元。

4.无菌物品与非无菌物品严格分开，定点放置，指定专

人负责，过期重新消毒，未按要求执行扣责任人100元。

5.产房、手术室消毒包外指示卡贴于病历上，未按要求

执行扣责任人50元。

6.各类需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、体温计等）

须按规定时间更换并消毒，查看消毒日期及储存情况，未按

要求执行扣责任人50元。

7.止血带、消毒毛巾务必一人一带一巾一用一消毒，未

按要求执行扣责任人50元。

8.需重复使用的各类穿刺包，须一人一用一灭菌，未按

要求执行扣责任人50元。

9.启封抽吸的各类溶媒务必注明开封时间，开启溶媒不

得超过24小时贮存使用，未按要求执行扣责任人50元。

10.无菌储存的灭菌物品开启后使用时间不得超过24小

时，未按要求执行扣责任人50元。

11.在接触传染病病人操作时，手套一人一用一消毒一

更换，未按要求次行扣责任人50元。

12.连续使用的湿化瓶、呼吸机螺纹管等，须每日消毒

并有记录，干燥后方可使用，未按要求执行扣责任人50元。

13.各类消毒液浓度按要求正确配制。监测消毒液浓度

不合格扣责任人50元。

76、消毒用品管理

L采购消毒产品（消毒器械类、卫生用品类与一次性医

疗用品）时，应当校验有效证件。每次采购务必进行质量验

收、查验每箱产品外包装的检验合格证、生产日期、消毒或

者灭菌日期与失效期、灭菌标记与灭菌合格证等中文标识，

并有验收记录（包含品种、数量、日期、验收人）。违反以

上规定，每次扣责任人500〜2000元。

2.医院招标的消毒类产品的有效证件需在药剂科、医院

感染管理科同时备案。科室不得自购消毒类产品，发现有自

购现象，经查实彳口有关科室负责人500〜2000元，并终止该

产品在院内的使用。已招标的消毒类产品，由于价格、质量

等问题造成不良后果者，责任人应承担有关责任，需调换其

他产品务必向药事委员会提出书面申请。未经同意私自调换

其他厂家的产品，处罚责任人500〜2000元。非招标产品，

由科室先提出申请，院长审批后由药剂科审核有关证件，并

负责采购。

3.对供应室的消毒洗涤剂、监测试剂、消毒设备、一次

性使用无菌医疗用品（塑包）外包装及外包装消毒、灭菌标

识等务必由医院感染管理科进行监督管理。如出现有未经同

意私自进货现象，扣责任人100〜1000元。

77、专科操作

1.常规病人做内窥镜诊治、超声引导下组织器官的穿刺

活检术、超声引导下组织器官囊肿穿刺治疗，须作有关检查

并做好登记工作。如出现未作有关检查，扣耨责任人100元

并扣责任科室管理者200〜1000元，其他由于违规操作产生

的一切后果自负。

2.检验科病原体的培养基、标本与毒种、菌种储存液等

高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌处理，

然后归入可焚烧性医用垃圾，未按以上方法进行处理的，每

发生一次扣责任人100元并扣科室管理者200元。

3.口腔科医务人员严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗

器械消毒技术操作规范》要求，加强管理，如违反要求，罚

责任人200元，如连续发生3次以上，除加倍处罚责任人外,

扣科室负责人200元。

78、环境卫生学监测

1.空气监测达到“消毒技术规范”细菌菌落计数要求，

超过标准扣责任人100元。

2、物表采样细菌计数小于5个菌落数，无致病菌，超

过标准者扣责任人50元。

3、医护人员手采样细菌计数小于5个菌落数，无致病

菌，超过标准者扣责任人50元。

4、高压灭菌物品、浸泡消毒、灭菌物品采样结果务必

未见细菌生长，超过标准者扣责任人50元。

5、使用中消毒液细菌菌落计数小于100个菌落数，无

致病菌，超过标准者扣责任人50元。

6、供应室出科的无菌物品务必无菌，不达标者每发现

一次扣责任人200元，造成严重后果者加倍处罚。

7、供应室出科的无菌物品标识务必清晰、正确无误，

不达标者每发现一次扣责任人100元，造成严重后果者加倍

处罚。

8、全院各科室抢救室的抢救柜物品及科室的其他药品

务必摆放整齐，物品杂乱者每发现一次扣责任人50元。

79、医疗废物处理

1、垃圾分类处置严格执行国家有关要求，医疗废物分

类包含感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、

化学性废物。医疗废物与生活垃圾之间，医疗废物分类垃圾

之间均不得有混放现象，未按要求执行者