医院十八项医疗核心制度

医院十八项医疗核心制度

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等

工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要

的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应

积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症

治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者

的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责

实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任

及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院

或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接

诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后

再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，

有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定

权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

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一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任

医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房,

应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科

主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对

所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及

时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科

主任）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查

看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,

主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者

并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、

各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医

师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解

决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意

见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要

求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意

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见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特

殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对

医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明

及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师

和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情

变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情

况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑

难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;

决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护

理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教

学工作；决定患者出院、转院等。

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、

全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关

科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在

签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并

发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊

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会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生

部42号令）有关规定执行。

分级护理制度

1.特别护理

L1、适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重

创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和

“五衰”等。

1.2、护理内容

1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体

征。

1.2.2,制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施,

及时准确填写特别护理录单。

1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。

1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确

保病人安全。

2.一级护理

2.1、适应对象

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休

克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

2.2、护理内容

2.2.1,每15〜30分钟巡视病人一次，观察病情及生命

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体征。

2.2.2,制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施,

及时填写特别护理记录单。

2.2.3,按需准备抢救药品和器材。

2.2.4.认真细致做好各项基础护埋，严防并发症，满

足病人身心两方面的需要。

3.二级护理

3.1、适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定

者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

3.2.护理内容

3.2.1,每1一2小时巡视病人一次，观察病情。

3.2.2,按护理常规护理。

3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及

心态，满足其身心两方面的需要。

4.三级护理

4.1、适应对象

轻症病人，生活基木能自理，如一般慢性病、疾病恢复

期及手术前准备阶段等。

4.2、护理内容

4.2.1,每日两次巡视病人，观察病情。

4.2.2、按护理常规护理。

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4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解

病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

值班和交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班

人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医

师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师

或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下

进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班,

听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医

疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值

班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接

班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和

时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时

情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的

记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时

请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值

班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有

需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配

合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值

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班或医务科。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离

开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有

急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去

向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通

讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、

做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应

由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护

人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问

题。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果

不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持,

召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治

疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，

写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑

难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参

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加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发

言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

急危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见

危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管

患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况

（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，

重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从

人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，

确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配

合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须

复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应

具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结

束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用

品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定

期消毒灭菌、定期检查维修。

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手

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术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手

术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术

方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发

症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院

主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合

要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各

项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室

配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并

做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊

病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸

检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相

关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经

过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包

括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包

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括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论

意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性

别、床号、住院令（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对"：操作前、操作中、

操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失

效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、

限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有

无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度一六、

查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者肘，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院

号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）°

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报

告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、

后清点所有敷料和器械数。

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4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，

再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容

是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药

品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用

法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签

”,一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、

姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、

血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本

数量和质量U

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

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1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、

固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊

断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时

间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、

剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

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其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制

度。

手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻

醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实

施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和

手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参

照执行。

（三）手术患者均应配戴腕带以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方

共同执行并逐项填写附表一《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对

患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情

同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、

术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物

皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料

等内容。

2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内

容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医

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师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清

点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、

引流管，确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一

步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师

根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻

醉医师共同核查。

（A）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,

非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责登记，并保存

一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实

施手术安全核查制度的第一责任人。主刀医师是实施手术安

全核查的第一责任人。

（+）医务科应加强对本院手术安全核查制度实施情况

的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为

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四类:

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型

手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大

的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、

多科联合手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点

在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规

定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的

助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的

帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的

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帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

四、手术审批权限

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任

或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前

讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊

或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者

生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时

向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之

一的可视作特殊手术：

(1)手术可能导致毁容或致残的。

(2)同一患者因并发症需再次手术的。

(3)高风险手术。

(4)本单位新开展的手术。

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊

人士等。

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《执

业医师法》有关规定办理相关手续。

新技术和新项目准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实

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施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术

申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测

及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，

报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，

并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家

进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程

中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医

师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总

结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议,

讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作

好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项

目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记

录。

危急值报告制度

一、“危急值”项目和范围

（一）检验科“危急值”项目及范围

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项目

范围

项目

范围

钾（血清）

<3.Ommol/L；>5.5mmol/L

11GB（静脉血，末梢血）

<50g/L>180g/L

钠（血清）

<125mmo1/L；>155mmo1/L

WBC（静脉血，末梢血）

<3.0X109/L>28.0X109/L

氯（血清）

<90mmol/L；>120mmol/L

PLT（静脉血，末梢血）

<50X109/L

钙（血清）

<1.5mmol/L；>3.5mmol/L；>3.25mmol/L

糖（血清）

<2.5mmol/L；>15mmol/L；>24.8mmol/L

PT（静脉血）

V5秒；>30秒

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尿素氮(血清)

>15mmol/L

APTT(静脉血)

V20秒；>80秒

ALT(血清)

>300u/L

血培养呈阳，脑脊液涂片和培养呈阳，分枝杆菌涂片呈

阳。

(二)心电图“危急值”项目及范围

1.心脏停博

2.急性心肌缺血

3.急性心肌?员伤

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

(1)室性心动过速

(2)多源性、RonT型室性早搏

(3)大于2秒的心室停搏

(4)频发性室性早搏并Q-T间期延长

(5)预激伴快速房颤

(6)心室率大于180次/分的心动过速

(7)高度、三度房室传导阻滞

(8)心室率小于45次/分的心动过缓

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(三)医学影像科“危急值”项目及报告范围：

1.中枢神经系统：

(1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性

期；

(2)硬膜下/外血肿急性期；

(3)脑疝、急性脑积水；

(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死

(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；

(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加

重，与近期片对比超过15%以上。

2.严重骨关节创伤：

(DX线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、

椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨

折伴脊柱长轴成角畸形；

(2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

(3)骨盆环骨折。

3.呼吸系统：

(1)气管、支气管异物；

(2)气胸及液气胸，尤其是张力性气胸(压缩比例大于

50%以上);

(3)肺栓塞、肺梗死；

(4)一侧肺不张；

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(5)急性肺水肿。

4.循环系统：

(1)心包填塞、纵膈摆动；

(2)急性主动脉夹层动脉瘤；

(3)心脏破裂；

(4)纵膈血管破裂及出血；

(5)急性肺栓塞；

5.消化系统：

(1)食道异物；

(2)急性消化道穿孔、急性肠梗阻；

(3)急性胆道梗阻；

(4)急性出血坏死性胰腺炎；

(5)肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；

(6)肠套叠。

6.颌面五官急症：

(1)眼眶或眼球内异物；

(2)眼球破裂、眼眶骨折；

(3)颌面部、颅底骨折。

7.超声发现：

(1)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内

脏器官破裂出血的危重患者；

(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

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(3)考虑急性坏死性胰腺炎；

(4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

(5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

(6)心脏普大并合并急性心衰；

(7)大面积心肌坏死；

(8)大量心包积液合并心包填塞。

(四)病理科“危急值”项目及报告范围：

1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。

2.恶性肿瘤出现切缘呈阳。

3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

4.送检标本与送检单不符。

5.快速病理特殊情况(如标本过大，取材过多，或多个

冰冻标本同时送检等)，报告时间超过30分钟时。

6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不

符时。

二、“危急值”报告流程

(一)检验科“危急值”报告流程

检验科工作人员发现“危急值”情况时，严格按照“危

急值”报告流程执行：

1•确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本

是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，

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核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项

目等）。

3.在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本

同步测定，有必要时须重新采样。

4.复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，

操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临

床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

5.检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通

知”及接电话者的科室、病区和姓名。

6.检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结

果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、

床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检

测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名

等。

7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时

应通知临床重新采样。

8.必要时检验科应保留标本备查。

（二）心电图室“危急值”报告流程

1.检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核

实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），

第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发

具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠

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性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核“、"已

电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

2•如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主

动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实

性。

3.在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详

细记录。

4.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告

有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

（三）医学影像科“危急值”报告流程

1.检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设

备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节

无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2.立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果,

核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一

步检查，保证诊断结果的真实性。

（四）病理科“危急值”报告流程

L病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者

首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标

本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认

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检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床

科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记

本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2.病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上误细

记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录

应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、

申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、

通知方式、接收医护人员姓名。

3.对原标本妥善处理之后保存待查。

4.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床

病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不

符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进

行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情

况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

（五）如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机

系统将提示。

1.医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告

的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警

不O

2.前两处红色警示在报告后16小时自动消失。

3.异常指标前的危字永久保留。

三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

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（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如

果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问

题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致

或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有

电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、

门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验

结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时间和报告人员姓

名等。

（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若

主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医

师。

（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并

结合临床情况采取相应措施。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通

知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应

及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必

要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。

（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点

击，急诊“危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点

击。

（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对“危

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急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪

落实并做好相应记录。

四、“危急值”项目和范围的更新：

（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请

新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交

相应医技科室修订，并报医务科备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，

并将临床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解

决。

五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”

原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危

急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做

详细记录。

六、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制

度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告

程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情

况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室

质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危

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急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、

手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提

出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”

病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上

职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质

量检查。

2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、

运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量

纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任

心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责

人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是

重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机

构病历管理规定》及《医疗文书规范与管理》的各项要求，

注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识

及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

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1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手

术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、

麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，

应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第

一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签

名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问

病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟

内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2

小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师

查房记录，一般患者每周应有『2次主任医师（或副主任医

师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化

时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少

2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次

病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病

程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢

失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内

容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的

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影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本

院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病

历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡

病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案

室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复

印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚

机制。

抗菌药物分级管理制度

一、分级原则

（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：

疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可

根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：

疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，

并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价

格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等

临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药

性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家

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会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方

可使用。

（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医

院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发（2009）38号）

的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时

明确其分级管理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮

流使用，具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法

（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级

使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师

签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家

讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经

会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，弃做

好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物

过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

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（2）免疫功能低下患者伴发感染。

三、督导、考核办法

（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理

用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导

原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药

物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科

室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病

历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽

查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：

（1）患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

（2）抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用

量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院病人抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越

说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所

记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，

当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，

并在病程记录上有所反映；

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（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分

析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏

试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是

否已在病程记录上说明理由。

（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行

通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停

止处方权。

临床用血审核制度

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜

绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，

正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输

血和自体输血等。

三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮

血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请

单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日

期前送交血库备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要

履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过

2000毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务科批准,

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审批单必须由血库留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明

输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患

者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血

治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急

输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢

救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审

批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或

总值班签名，医务科或总值班备案。

七、配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血

的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病

室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血

的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋

标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到

患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病

室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后,

用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得

自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐

水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用

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不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐

水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输

血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师,

在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2.核对受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血

样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规

则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观

察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细

菌学检验；

5.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含

量。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知血

库，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。

血库每月统计上报医务科备案。

信息安全管理制度

一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部

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分。

二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，

防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等

灾难性故障。

三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责

人提出，交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员

给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，网络信息

办公室做好变更日志存档。

四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、

用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、

系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室

负责人监督检查更换新的密码；厂方调试人员调试维护完成

后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。

五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、

查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾

难性网络风暴发生。

六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络

信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备

的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作

用电脑上打游戏。

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九、所有进入网络的软盘、光盘、u盘等其他存贮介

质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒

的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关

人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济

和行政处罚。

十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、

高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外

网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过

U盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。

十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和

U盘等存贮介质进行拷贝。

十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、

防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。

十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安

全管理的行为。信息系统故障应急预案：

（一）对网络故障的判断

当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能

进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非

连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办

公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给

予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及

时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应

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立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严重不能在短期内

排除的，应立即报告医务部和院领导，在网络不能运转的情

况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。网络

故障分为三类：

一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据

丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数

据被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件

故障。

二类故障：亘一终端软、硬件故障