广西《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》 编制说明

广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》（征求意见稿）编制说明一、项目来源根据广西壮族自治区市场监督管理局《关于下达2021年第二批广西地方标准制修订项目计划的通知》（桂市监函〔2021〕2199号）精神，由广西壮族自治区中医药管理局提出，广西中医药大学附属防城港医院、广西中医药大学第一附属医院、广西国际壮医医院共同起草的广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》（项目编号2021-2038）。二、项目背景及目的意义中医药学是中华民族的伟大创造，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙，为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献，对世界文明进步产生了积极影响。党和政府高度重视中医药工作，特别是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把中医药工作摆在更加突出的位置。2019年10月20日，中共中央国务院出台了《关于促进中医药传承创新发展的意见》，明确要促进中医药传承与开放创新发展，挖掘和传承中医药宝库中的精华精髓，加快推进中医药科研和创新，开展防治重大、难治、罕见疾病和新发突发传染病等临床研究，加强名老中医学术经验、老药工传统技艺传承。2020年4月12日，自治区党委、政府出台了《关于促进中医药壮瑶医药传承创新发展的实施意见》，明确要强调发挥中医药壮瑶医药在维护和促进人民健康中的独特作用，加强国家和自治区级中医壮瑶医临床研究基地与中医壮瑶医优势专科建设，做优做强脾胃病、针灸、推拿以及心脑血管病等专科专病，及时总结形成诊疗方案并推广。2020年10月21日，自治区党委、政府召开了全区中医药大会，自治区党委书记、自治区人大常委会主任鹿心社，国家中医药管理局局长于文明出席大会并讲话，自治区党委副书记、自治区代主席蓝天立主持大会，全面部署推进广西中医药壮瑶医药传承创新发展。腰椎间盘突出症是临床骨科、推拿科、针灸科及疼痛科最常见的病种，约占腰腿痛病人的40％。常见于青壮年群体，主要临床表现有腰部疼痛、下肢麻木，病情严重时会发生肌肉萎缩现象，对患者的健康与日常生活造成严重影响一旦发病轻者影响患者的生活质量，严重者不能工作，生活不能自理。腰椎间盘突出症在壮医学属“核伊”范畴，本病的发病病因由体虚、跌仆外伤、外感邪毒等引起腰部的龙路或火路阻滞，导致腰痛。病变亦应属于经筋病，且本病与足少阴经筋关系最为密切。足少阴经筋的循行分布与腰椎及其附属韧带、肌肉在生理功能上的联系。壮医经筋推拿是是壮医特色治病技法，是壮医外治学的亮点。自2009年起，广西中医药大学附属防城港医院、广西中医药大学第一附属医院及广西国际壮医医院的推拿科、康复科多年来持续开展壮医经筋疗法治疗筋病的研究，进行了壮医诊疗核嘎尹（腰椎间盘突出症）的临床诊治及研究，制定了核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗方案作为优势病种诊疗方案在医院进行临床应用。该诊疗方法在漫长的临床实践中，从理论、穴位、操作到临床运用均具有自己独特的民族风格，相较于中医传统推拿疗法，形成了自身独特理论体系，同时也深深烙印上了鲜明的壮族特色及地域特点。壮医经筋疗法对腰椎间盘突出症应用的有效性、合理性、安全性已得到广泛的认可。壮医是祖国传统医药的重要组成部分，是壮族先民长期同疾病作斗争的智慧结晶和经验总结;壮医疗法丰富多彩，特色鲜明，其中一种长期流传在壮族民间的“壮医理筋术”，该术方法独特，综合了理筋、分筋、揉筋、捏筋、绞筋、拔筋、顺筋、拍筋等多种松筋法，一直被广大筋性痛症患者接受。经过临床研究，从壮医经筋理论着手，采用壮医经筋疗法治疗腰椎间盘突出症，总有效率为90%以上，成效显著，值得临床推广，将对腰椎间盘突出症的临床治疗提供新的广阔前景。因此制定广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》，以标准为抓手统一规范核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗，对形成民族医学规范适宜技术，进一步推广壮医诊疗很具有重要意义。三、项目编制过程（一）成立标准编制工作组广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》项目任务下达后，广西中医药大学附属防城港医院成立了标准编制工作组，制定了标准编写方案，明确任务职责，确定工作技术路线，开展标准编制工作，具体标准编制工作由广西中医药大学附属防城港医院、广西中医药大学第一附属医院、广西国际壮医医院相关人员配合。组成的标准编制工作组，下设三个组，分别是资料收集组、草案编写组、标准实施组。资料收集组负责国内外相关文献资料的查询、收集和整理工作，查阅前人对核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的研究情况和目前科学界对核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的研究进展。草案编写组负责起草标准征求意见稿和标准编制说明的编写工作，包括后期召开征求意见会、网上征求意见，以及标准的修改和完善。标准实施组负责《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》地方标准在本单位的标准实施，并对实施情况进行总结分析，不断对地方标准提出修正意见。（二）收集整理文献资料标准编制工作组收集了国内有关核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的相关技术文献资料。主要有：针灸推拿防治亚健康状态临床研究文献的方法学评价枢经学说的文献研究基于枢经学说推拿治疗腰椎间盘突出症作用机理研究枢经推拿对腰椎间盘突出症患者神经传导速度影响的临床研究。腰椎间盘突出症壮医经筋推拿治疗技术规范研究枢经推拿治疗慢性疲劳综合征的临床研究壮医经筋推拿治疗腰椎间盘突出症技术规范化研究腰椎间盘突出症壮医经筋推拿治疗技术规范研究成果奖派推拿治疗痛症的传承与应用推广。《壮医病证诊疗规范》（钟鸣主编，广西科学技术出版社，2016年）《实用壮医筋病学》（韦英才主编，广西科学技术出版社，2016年）（三）研讨确定标准主体内容标准编制工作组对相关资料进行大量收集,并对收集的资料进行整理研究。标准编制工作组召开了标准编制会议，对标准的整体框架结构进行了研究，并对标准的关键性内容进行了初步探讨。经过研究，标准的主体内容界定了核嘎尹（腰椎间盘突出症）的术语和定义，规定了诊断、治疗方法的要求。（四）调研及形成征求意见稿2021年3月，本单位迅速组织开展了广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》项目申报工作。根据《广西壮族自治区市场监督管理局关于下达2021年第二批广西地方标准制修订项目计划的通知》（桂市监函〔2021〕2199号）文件精神，在2021年10月批准立项。2021年10月～11月，在前期工作的基础之上，通过理清逻辑脉络，整合已有的参考资料中有关核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的要求，并结合区内核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗实际要求的基础上，按照简化、统一等原则初步编制完成广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》（征求意见稿）。2021年10月～12月，标准起草工作组再次深入区内涉及核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的有代表性兄弟单位经调研学习，并实地征求有关核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗工作人员、行业专家等各方的意见及合理要求，通过收集反馈的大量意见，标准编制工作组多次召开标准研制会议，对标准征求意见稿初稿进行了反复修改和研究讨论。形成了广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》（征求意见稿）和（征求意见稿）编制说明。2022年1月～5月，标准起草工作组根据前期调研意见以及结合实际治疗操作要求，通过临床验证数据分析，对标准征求意见稿进行了反复修改和研究讨论。形成了最终的广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》（征求意见稿）和（征求意见稿）编制说明。四、标准制定原则（一）实用性原则本文件中有关核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗内容及要求的规定，是在充分收集相关资料和文献，分析区内核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗当前现状，调研区内核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗情况的基础上进行制定。符合当前区内核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗发展水平，具有较强的先进性和可操作性。（二）协调性原则本在标准编写过程中注意了与核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗相关法律法规、标准的协调问题，在内容上与现行法律法规、标准协调一致。（三）规范性原则本文件严格按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的要求和规定编写本文件的内容，保证标准的编写质量。（四）前瞻性原则本文件在兼顾当前区内核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的现实情况的同时，还考虑到了壮医诊疗的发展趋势和需要，在标准中体现了诊断、治疗中个别特色性、前瞻性和先进性条款，作为对壮医诊疗发展的引导。五、标准主要章节内容及确定依据广西地方标准《核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗规范》主要章节内容包括：术语和定义、诊断、治疗。（一）术语和定义主要明确了核嘎尹（腰椎间盘突出症）指的是：由于经筋失衡，横络盛加，腰椎失稳，髓核突出，压迫龙路、火路引起，主要表现为腰腿痛。主要依据《壮医病证诊疗规范》（钟鸣主编，广西科学技术出版社，2016年）关于核嘎尹（腰椎间盘突出症）的定义进行确定。（二）诊断主要参考《实用壮医学》《实用壮药学》《壮医药学概论（中英文版）》《中国壮医针刺学》《中国壮药材》《壮医方剂学》《中国壮医外科学》《壮医基础理论研究》《中国壮药资源学》《广西民族药志》《抗肿瘤壮药彩色图谱名录》《壮药民间验方集》《壮医诊疗标准与规范》《壮医常用诊疗技术操作规范》的要求确定。诊断要点主要依据参照《壮医病证诊疗规范》（钟鸣主编，广西科学技术出版社，2016年）相关内容进行确定。主症：腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。可伴有肢体感觉障碍，行走疼痛加重等不适症状。脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，活动受限。直腿抬高或加强试验呈阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。目诊：双眼巩膜的脊柱下段观察到异常的脉络，在血管末端有瘀血点，这就是目诊所描述的“报伤点”，腰部报伤点多在瞳孔上方稍偏向内侧，瘀血点也多近瞳孔。经筋摸结：在腰部、腿部经筋区摸及痛性筋结点。辅助检查：X射线检查显示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。经筋分型主要依据《实用壮医筋病学》（韦英才主编，广西科学技术出版社，2016年）相关内容进行确定，依据疾病的体征、受累神经分布划分，以三阳经筋为主，分为三种筋型。足太阳经筋型：以坐骨神经线放射痛为主，其中常见的筋结有腓肠肌筋结、腘绳肌筋结、坐骨结节筋结、臀中肌筋结、臀上皮筋结、夹脊筋结、腰三横突筋结；足少阳经筋型：以腓总神经麻痛为主，其中常见的筋结有趾长伸肌筋结、腓骨短肌筋结、腓骨长肌筋结、梨状肌筋结、髂胫束筋结；足阳明经筋型：以下肢酸冷无力为主，其中常见的筋结有腹股沟筋结、腰大肌筋结。证候诊断主要依据《壮医病证诊疗规范》（钟鸣主编，广西科学技术出版社，2016年）相关内容拟定。（三）治疗“以灶为腧”的施治原则主要来源于《皇帝内经》，并在《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，已知为数，以痛为腧”基础上结合民间壮医诊疗方法，结合出“以灶为腧、以痛为腧”为选穴原则，用手法摸结定位，采用手法解结、针刺解结、拔罐解结达到“解结消灶治病”的治疗目的。具体查灶要求、操作要求等内容参照《实用壮医筋病学》（韦英才主编，广西科学技术出版社，2016年）的要求并结合广西中医药大学附属防城港医院、广西中医药大学第一附属医院及广西国际壮医医院多年来持续开展核嘎尹（腰椎间盘突出症）壮医诊疗的研究，传承和创新壮医理论，搭建了理论与临床之间的桥梁，为壮医的传承和发展奠定更为深厚的理论与临床基础，促进了壮医学科及全区壮医专科平台建设，联合区内多家医院，以壮医经筋理论为指导，针对腰椎间盘突出症开展了壮医经筋疗法的多中心、大样本RCT研究，在此基础上利用德尔菲法征询国内相关专家意见，形成了壮医经筋疗法治疗痛症的临床诊疗规范，有效规范了壮医经筋疗法的临床应用，将临床有效率提升至90%以上。通过对核嘎尹（腰椎间盘突出症）诊疗方法在区内近60家中医院和基层医院推广使用，取得满意的效果，尤其再腰椎间盘突出症治疗中得到广泛的推广应用，节约了大量的医疗资源，为改善尤其是广西乃至全国基层地区医疗资源缺乏的现状起到一定的作用。2019年03月至2019年12月，本团队共纳入90例在广西中医药大学第一附属医院推拿科、康复科就诊的腰椎间盘突出症患者，按照随机数字表法将研究对象分为两组，治疗组采用壮医经筋推拿手法治疗，对照组采用常规推拿手法治疗，每组各45例。入组的受试者接受连续2个疗程的治疗，每个疗程连续治疗6天，间隔1天，每天治疗1次。采用简化McGill评分量表，包括疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）、现时疼痛强度（PPI）及下腰痛疾患疗效评定（JOA）问卷表作为疗效观察指标。结果表明壮医经筋推拿手法能有效的治疗腰椎间盘突出症，改善患者症状，减轻疼痛，提高患者的腰部功能活动度。1.两组临床总有效率比较经过壮医经筋推拿手法治疗后，治疗组治愈25例，好转20例，无效0例，疗效总有效率为100%；经过常规推拿手法治疗后，对照组治愈20例，好转22例，无效3例，疗效总有效率为93.33%，两组受试者疗效总有效率经秩和检验，差异无统计学差异（P＞0.05）说明采用两种治疗方式均能有效改善腰椎间盘突出症的症状，两者在疗效上无明显差异。见表1。表1两组临床总有效率比较（例，%）注：治疗组与对照组对比，Z=-1.308，*P=0.191。2.两组治疗后各组内疼痛分级指数（PRI）比较对治疗组及对照组各组内治疗前、第一疗程后（7d）及第二疗程后（14d）的PRI评分采取重复测量方差分析进行比较，治疗7、14d后，两组的PRI评分均明显低于治疗前，具有统计学差异（F时间=540.36，P＜0.05），提示两种疗法对于改善PRI评分具有显著性差异；治疗时间与干预方法之间无交互作用（F交互=1.303，P=0.269）；两组间PRI评分比较，差异无统计学意义（F组间=4.001，P＜0.05），提示两种疗法之间对于PRI评分的具有显著性差异，且治疗组较对照组评分下降更为显著，说明采取壮医经筋推拿手法治疗后组内疼痛改善效果较常规推拿组改善效果明显，图1。图1治疗组与对照组治疗前后PRI评分2.治疗后各组内VAS评分比较对壮医经筋推拿治疗组及常规推拿治疗组各组内治疗前、第一疗程后（7d）及第二疗程后（14d）的VAS评分采取重复测量方差分析进行比较。治疗7、14d后，两组的VAS评分均明显低于治疗前，具有统计学差异（F时间=537.89，P＜0.05），提示两种疗法对于改善VAS评分具有显著性差异；治疗时间与干预方法之间无交互作用（F交互=0.003，P=0.990）；两组间VAS评分比较，差异有统计学意义（F组间=4.507，P＜0.05），提示两种疗法之间对于VAS评分的具有显著性差异，且治疗组较对照组评分下降更为显著，说明采取壮医经筋推拿手法治疗后组内疼痛改善效果较常规推拿组改善效果明显，见图2。图2治疗组与对照组治疗前后VAS评分3.治疗后各组内PPI评分比较对壮医经筋推拿手法治疗组及常规推拿手法治疗组各组内治疗前、第一疗程后（7d）及第二疗程后（14d）的PPI评分采取重复测量方差分析进行比较。治疗7、14d后，两组的PPI评分均明显低于治疗前，具有统计学差异（F时间=670.236，P＜0.05），提示两种疗法对于改善PPI评分具有显著性差异；治疗时间与干预方法之间无交互作用（F交互=2.638，P=0.083）；两组间PPI评分比较，差异无统计学意义（F组间=3.824，P=0.054），提示两种疗法之间对于PPI评分的改善无显著性差异，但治疗组较对照组评分下降更为显著，虽无统计学差异，但在临床症状评分上，壮医经筋推拿手法治疗后组内疼痛改善效果较常规推拿组改善效果明显，见图3。图3治疗组与对照组治疗前后PPI评分4.两组治疗前后下腰痛疾患疗效评定量表（JOA