T-CACM 1252-2019 中医儿科临床诊疗指南 小儿尿血

医为为中医儿科临床诊疗指南小儿尿血2019-01-30发布2020-01-01实施本指南按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：河南中医药大学第一附属医院、广东省深圳市儿童医院、江苏省中医院、首都医科大学附属北京儿童医院、复旦大学附属儿科医院、天津中医药大学第一附属医院、湖北省中医院、贵州中医药大学第二附属医院、山东省烟台市中医医院、黑龙江省大庆市中医医院等参加起草。本指南主要起草人：任献青、万力生、苏杭、丁樱、翟文生、彭玉、李新民、袁斌、马斯风、甄小芳、刘晓鹰、刘俊朝、张霞、姜宇波、郭庆寅。2015年中医临床诊疗指南制修订儿科专家指导组：组长：汪受传；副组长：马融、沈同、俞景茂；秘书：王雷；成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾军、闫慧敏、李新民、李燕宁、赵琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。本指南于2019年1月首次发布。《中医儿科临床诊疗指南·小儿尿血》(以下简称本指南)的编写目的在于规范中医儿科小儿尿血的临床诊断、治疗，为临床医师提供儿科常见病中医标准化处理的策略与方法，促进中医儿科临床诊疗和科研水平的提高。本指南简明实用，可操作性强，符合医疗法规和法律要求，具有指导性、普遍性和可参照性。可作为临床实践、诊断规范和质量评价的重要参考依据。本指南为2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，由国家中医药管理局立项，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。研制程序和方法按《2015年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案》(国中医药法监法标便函[2015]3号)要求执行。本指南的研制，遵循“形式上与国际接轨，内容上反映中医古今共识与学科进展，以利于中医儿科临床诊疗指南推广全国、推向世界”的指导思想，以及基于“证据”的儿科常见病循证诊疗指南研制方法。本指南是在充分搜集和整理文献证据以及不断征求行业内知名专家意见的基础上编制而成。相信随着科研的进展、临床的应用，本指南会不断得到修订、补充。本指南依据文献研究的结果，从范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护等方面综合古今见解，按Delphi法(专家调查法)制作、统计问卷，向以中医儿科医师为主的专家(主要为高级职称者)群体征求建议，制作了3轮专家问卷，回收率分别为86.1%、91.4%和97.1%,又开展了专家论证会、同行征求意见、临床评价、专家指导组审核、公开征求意见，从而形成了专家共识。本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、临床经验、随访调研等考虑了患者及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。本指南通过审评后，将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制《中医儿科临床诊疗指南·小儿尿血临床应用参考手册》供推广实施用。本指南计划定期更新。由指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。本指南适用于18周岁以下人群尿血的诊断和防治。小儿尿血，又称溺血、溲血。凡小便中混有血液或伴血块夹杂尿液理化性质不同，小便可呈淡红色、鲜红色、茶叶水样、烟灰水样或伴有血块，亦可无颜色改变。本病属“血证”范畴，病位主要在肾和膀胱，也可涉及心、肺、脾等。本病西医学称为血尿，是儿科临床常见的症状，通常分为镜下血尿和肉泌尿系统疾患。西医学中所涉及的单纯性血尿、肾小球性血尿相关疾病、小便中混有血液甚至血块，小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色；肉眼血尿：当尿红细胞>2.5×109/L(1000mL尿中含0.5mL血液)即可出现肉眼血尿，肉眼血尿镜下血尿：仅在显微镜下发现尿红细胞增多者称为镜下血尿。常用诊断标准有：1周内有3次尿红细胞数目超出正常范围，即离心尿时RBC≥3个/高倍视野(HPF)或≥8000个/mL,非离心尿时≥1个/HPF;Addis计数：红细胞>5×10⁵/12h。必要检查：尿常规，尿红细胞形态，血常规，肝肾功能，抗链球菌溶血素“0”,补体C3、C4,自身抗体检查，泌尿系及左肾静脉彩超，24小时尿蛋白定量和尿钙测定，尿钙/尿肌酐测相关检查：尿液细菌培养、凝血功能、肾小管功能、免疫功能、乙肝相关检查、结核杆菌检查、西医鉴别诊断：本指南适用于单纯性血尿、急性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎、泌尿系感尿血鲜红，伴发热，鼻塞，流黄涕，咳嗽，咯痰黄稠，咽喉疼痛，口渴喜饮尿血鲜红，小便短赤，有灼热感，心烦不寐，口舌生疮，面红口干，渴喜冷尿血鲜红，小便频数短涩，尿道有灼热感，滴沥不爽，口渴而不欲饮，皮肤湿疹瘙痒，肢体困持续血尿，反复不愈，尿血色紫暗成块，或鲜血、瘀块随小便而出，久病尿血，颜色淡红，面色萎黄，神疲乏力，气短懒言，脘腹痞满，纳呆便溏，或兼齿衄、肌尿血迁延，小便频数，色淡红或清长，夜尿频多，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒怯冷，尿血屡发，迁延不愈，色鲜红或淡红，头晕目眩，耳鸣心悸，咽干口渴，颧小儿尿血的治疗应遵循“急则治其标、缓则治其本”的原则，针对病因，结合证候之虚实而辨治疗方法：实证在疏风清热、清心泻火、清热利湿、活血化瘀主方：银翘散(《温病条辨》)合小蓟饮子(《济生方》)加减。(推荐级别：C)⁹-11]常用药：金银花、连翘、桔梗、淡竹叶、荆芥炭、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、小蓟、地黄、蒲黄(包煎)、滑石(包煎)、甘草。加减：发热者，加石膏(先煎)、葛根；血尿明显者，加大蓟、仙鹤草；咳嗽者，加桑白皮、款主方：导赤散(《小儿药证直诀》)合小蓟饮子(《济生方》)加减。(推荐级别：D)[2-3,6-8]常用药：淡竹叶、栀子、滑石、地黄、小蓟、蒲黄(包煎)、藕节、牡丹皮、甘草。加减：小便频数涩痛者，加蒲公英、车前子；不寐者，加莲子心、灯心草、酸枣仁；口舌糜烂常用药：篇蓄、瞿麦、车前子、滑石(先煎)、大黄、栀子、灯心草、地黄、藕节、小蓟、加减：尿血量多者，加地榆、蒲黄(先煎);少腹胀痛者，加延胡索；腰部酸痛者，加牛膝、杜主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。(推荐级别：D)[2-3,6-8]常用药：桃仁、红花、赤芍、牛膝、当归、地黄加减：尿血量多者，加茜草、侧柏叶、紫草；瘀血日久化热者，加黄连、主方：归脾汤(《济生方》)加减。(推荐级别：D)[2-3,6-7]加减：纳少便溏者，加山药、薏苡仁、炒麦芽；尿血量多者，加煅龙牡(先煎)、阿胶(烊化);主方：无比山药丸(《太平惠民和剂局方》)加减。(推荐级别：D)[13]常用药：熟地黄、山药、山茱萸、牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、仙鹤草、蒲黄(包煎)。加减：尿血量多者，加藕节、煅龙骨、煅牡蛎(先煎)、阿胶(烊化);夜尿多者，加益智仁、主方：知柏地黄丸(《医方考》)合二至丸(《扶寿精方》)加减。(推荐级别：C)[14-16]常用药：地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、小蓟、白加减：咽干者，加玄参、麦冬、桔梗；低热颧红、盗汗者，加地骨皮、黄芩、鳖甲(先煎);腰血尿胶囊(棕榈子、羧莫、薏苡仁):每粒0.35g。建议用法用量：每服1~3岁1粒、3+~6岁2粒、6+~12岁3粒、12+~18岁4粒，每日3次，<6岁倾出胶囊内药粉温开水化服。用于膀胱湿黄葵胶囊(主要成分黄蜀葵花):每粒0.5g。建议用法用量：每服1~3岁1粒、3+~6岁2粒、6+~12岁3粒、12+~18岁4粒，每日3次，<6岁倾出胶囊内药粉温开水化服。用于膀胱湿热证。百令胶囊(发酵冬虫夏草菌粉):每粒0.2g。建议用法用量：每服1~3岁2粒、3+~6岁3粒、6+~12岁4粒、12+~18岁5粒，每日3次，<6岁倾出胶囊内药粉温开水化服。用于肾气不固证。(推荐级别：D)[20]昆仙胶囊(昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子):每粒0.3g。建议用法用量：每服3~6岁每服0.5粒、6+~12岁1粒，12*~18岁1.5粒，每日3次，<6岁倾出胶囊内药粉温开水化服。用于膀胱湿热证、肾气不固证。(推荐级别：D)[216预防和调护6.1预防——多饮水，勤排尿，保持尿路清洁。——加强锻炼，增强体质，预防乳蛾、疮疖等感染。——积极治疗原发病，避免使用可能引起血尿的药物。6.2调护——清淡饮食，少食辛辣生冷以及鱼虾海鲜等食物。——急性期应注意休息，避免剧烈运动。——调畅情志，鼓励患儿树立战胜疾病的信心。——有血尿家族史者，应注意随访观察，定期复查尿常规。(资料性附录)文献检索、评价及证据分级策略A.1临床证据的检索方法以“小儿尿血”“血尿”“肾小球性血尿”“紫癜性肾炎(血尿型)”“IgA肾病”“急性肾小球肾炎”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为检索词，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2016年2月，以“hematuriainchildren”“hematuria”“Diagnosis”“ChineseMedicine”“Integrat-edTraditionalandWesternMedicine”等作为检索词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、ClinicalTrial、美国国立指南库(TheNationalGuidelineClearinghouse,NGC)等，检索年限为近25年，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。手工检索中西医儿科教材、诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书以及相关专著。在形成专家指导组审核稿前，以“尿血”“百令胶囊”“昆仙胶囊”“黄葵胶囊”“金水清胶囊”“蓝芩口服液”“丹参片”“喜炎平注射液”等作为检索词，补充检索至2017年7月的文献，选择中医及中西医结合治疗、预防类文献作为评价对象。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献889篇。A.2文献评价方法A.2.1随机临床试验的评价结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。A.2.2非随机临床试验的评价采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不用量表评估。A.2.3Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”为1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分为低质量，5~8分为中等质量，9~11分为高质量。选择5分以上文献为证据。A.3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据，大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。表A.1文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低IV非随机，历史对照和当代专家共识注：文献依据分级标准的有关说明。1)中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按“汪受传，虞舜，赵霞，等.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药杂志，2012,27(11):2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。2)推荐级别(或推荐强度)分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。3)该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：<100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。4)Ⅲ级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的“专家意见”仅指个别专家意见。[1]薛辛东.普通高等教育“十一五”国家级规划教材·儿科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012:353-356.卫生出版社，2009:339-353.[3]汪受传.中医药学高级丛书·中医儿科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011:358-360.[4]戴京璋.实用中医肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2002:60.[5]易著文.儿童血尿的诊断思路[J].中国实用儿科杂志，2014:29(4):252-255.[6]小儿尿血诊疗指南制订项目工作组.中医儿科临床诊疗指南·小儿尿血(制订)文献研究工作[7]都修波.丁樱教授小儿肾性血尿证治经验[J].中国中医药现代远程教育，2013,11(7):[8]虞坚尔.中西医结合儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2012:156-158.[9]韩玉昆，郭鹏丽，王卫东.银翘汤加减治疗紫癜性肾炎65例[J].光明中医，2014,29(1):68-69.(证据分级：Ⅲ;MINORS条目评价：14分)科杂志，2013,27(2):77-78.(证据分级：Ⅱ;改良Jadad量表评分：3分)10(7):197-198.(证据分级：Ⅲ;改良Jadad量表评分：3分)[12]杨建华，袁逾喆.中西医结合治疗急性肾小球肾炎50例疗效观察[J].医药论坛杂志，2015,36(2):154-155.(证据分级：Ⅲ;MINORS条目评价：14分)[13]张英