广西《健康体检主检报告撰写规范》（材料）

ICS11.020

CCSC05

45

广西壮族自治区地方标准

DB45/TXXXX—XXXX

健康体检主检报告撰写规范

Writingspecificationforchiefphysicianreportforhealthcheckup

（征求意见稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

广西壮族自治区市场监督管理局  发布

DB45/TXXXX—XXXX

健康体检主检报告撰写规范

1范围

本文件规定了健康体检主检报告的术语和定义、人员资质、主检报告出具流程及质量控制的要求。

本文件适用于广西行政区域内提供体检服务的健康管理（体检）机构。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

主检报告maininspectionreport

主检报告是主检医师遵循循证医学原则，按照病历书写的基本要求，综合各专科检查结果，对受检

者的健康状况进行准确描述，并提供有关具体建议的分析报告。

4人员资质

4.1初审医师应具有临床医学本科或以上学历，持有医师资格证、执业证，宜持有规培证。

4.2主检医师应具有临床医学本科或以上学历，持有医师资格证、执业证，并具有内科、外科或全科

专业的副主任医师（含）以上职称。

5出具流程

5.1资料汇总

5.1.1核对体检表的基本信息是否相符。

5.1.2核对所有检查结果是否收集完整、准确录入及有医生签名，未完整的退回。

5.1.3按受检者体检时间先后顺序录入检查结果，并按日期分类放置。

5.1.4核对实验室检测值，如出现负值或超高值等异常数值，应与检验科核实。

5.1.5重要异常结果优先进入主检报告初审环节。

5.2报告形成

5.2.1核对信息

核对以下信息，如发现不全或差错，应返回上一环节处理：

——核对所检项目结果是否收集完整，各项数据信息是否相符；

——核对同一部位不同检查项目之间结果有无矛盾；

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——核对特殊检查报告单是否齐全、信息是否相符。

注：特殊检查包括胃肠镜、CT、核磁共振、病理检查等。

5.2.2汇总整理

5.2.2.1结合受检者病史、临床检查、实验室检查、影像学检查等结果，初步汇总整理阳性发现/疾病

诊断。

5.2.2.2重要异常结果优先进入主检报告终审环节。

5.3报告终审

5.3.1主检报告疾病诊断术语应遵循《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-11）》，确保每一

个结论词规范表达，有据可依，符合权威性与规范性原则。

5.3.2主检报告的阳性发现/疾病诊断应根据轻重缓急、危险分层、临床分科调整其先后顺序，符合结

论排序原则。

5.3.3主检报告应按照疾病系统合理归类，宜用一种疾病去概括或解释多种临床表现，符合“一元论”

原则。

5.3.4主检报告的书写宜紧跟最新指南和共识，不断完善，符合时效性原则。

5.3.5主检医师宜对主要指标进行纵向比较和分析，提供全面准确的个体化报告和健康建议，符合动

态化原则。

5.3.6主检医师应根据疾病、阳性体征的不同程度，提出不同的干预措施；针对个体不同的生活方式、

膳食情况和运动评估等给出不同的健康指导建议，符合个体化原则。

5.3.7针对受检者不同的体检项目出现前后不一致的建议时，主检医师应综合考虑，调整建议的内容，

保持科学性和避免矛盾，符合一致性原则。

5.3.8对于能够诊断的疾病，宜按照定性原则（病因诊断）、定位原则（病理解剖诊断）、功能诊断

（病理生理诊断）、分型与分期或分级、并发症诊断，给出相对完整的诊断。

5.3.9按受检者体检时间先后顺序撰写主检报告，重要异常结果优先出具主检报告。

6质量控制

6.1成立由科主任、主检医师、护士长组成的质量管理领导小组，负责对主检报告质量控制的管理。

6.2建立主检报告三级质控制度，明确体检数据录入人员、初审医师、主检医师三级质控人员的工作

职责。

6.3宜对各级质控中出现的问题实施奖惩制度。

6.4定期对主检报告进行抽检，抽检率不低于3%。

6.5应按照体检机构规定的时间完成主检报告的评审和发放。

6.6对于主检报告存在重要异常结果的受检者，应及时告知，并定期进行跟踪随访。

6.7定期召开体检报告质量分析会，分析存在问题和原因，制订整改措施，提高主检医师书写主检报

告的能力。

4

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参考文献

[1]武留信，曾强.中华健康管理学[M].北京:人民卫生出版社,2016.

[2]《健康体检中心基本标准（试行）》（国卫医发[2018]11号）.

[3]《健康体检中心管理规范（试行）》（国卫医发[2018]11号）.

[4]ICD-11疾病和有关健康问题的国际统计分类.

[5]中华医学会健康管理学分会.健康体检重要异常结果管理专家共识(试行版)[J].中华健康管理学杂

志,2019,13(2).

[6]中华医学会健康管理学分会.健康体检主检报告撰写专家共识[J].中华健康管理学杂志,2020,14(1)

[7]李静，郭清，朱玲等.健康体检质量控制指南[J].中华健康管理学杂志，2016，10(4):258-264.

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广西地方标准

《健康体检主检报告撰写规范》

（征求意见稿）编制说明

一、项目来源

根据《广西壮族自治区市场监督管理局关于下达2022

年广西地方标准制修订项目计划的通知》(桂市监函〔2022〕

1903号)文件精神，广西地方标准《健康体检主检报告撰写

规范》（项目编号2022-1347）由广西壮族自治区卫生健康

委员会提出，广西壮族自治区人民医院（广西医学科学院）

起草。

为高质量编制广西地方标准《健康体检主检报告撰写规

范》，由起草单位成立编制工作组并进行如下分工：

姓名身份证号职称专业工作单位主要负责工作

4501031966主任全科医学广西壮族自治区人民医指导、组织并参与标

李卫

12262534医师急救医学院（广西医学科学院）准申报及制定工作

4501041967主任全科医学广西壮族自治区人民医指导、组织并参与标

黄国秀

03012027医师内科学院（广西医学科学院）准申报及制定工作

4520111969副主任妇产科广西壮族自治区人民医指导、组织并参与标

韦晓英

06040343医师健康管理院（广西医学科学院）准申报及制定工作

4509231987主管护理学、流行广西壮族自治区人民医指导、组织并参与标

李小珍

0624698X护师病与卫生统计院（广西医学科学院）准申报及制定工作

4501031981副主任广西壮族自治区人民医指导、组织并参与标

罗颖华护理学

0427102X护师院（广西医学科学院）准申报及制定工作

4521241983主管广西壮族自治区人民医指导、组织并参与标

蓝盈盈护理学

11113343护师院（广西医学科学院）准申报及制定工作

4501061985主治广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

庞羽内科学

03010520医师院（广西医学科学院）定工作

4526011978副主任内科学广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

傅荧

08110349护师全科医学院（广西医学科学院）定工作

4505211978副主任广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

伍朝春内科学

02122128医师院（广西医学科学院）定工作

4508811986主治广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

石清清内科学

06060385医师院（广西医学科学院）定工作

4527251989住院广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

李建立内科学

01040657医师院（广西医学科学院）定工作

4501221985主治广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

潘柳先内科学

12210022医师院（广西医学科学院）定工作

5002331989主管广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

谈佳护理学

01303440护师院（广西医学科学院）定工作

4503251995广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

蒋紫琼护师护理学

07300327院（广西医学科学院）定工作

4522251989主治广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

丁燕平内科学

07104888医师院（广西医学科学院）定工作

4509811993住院广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

王璐璐外科学

06150020医师院（广西医学科学院）定工作

4505211989主治广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

赖丽平眼科学

10107069医师院（广西医学科学院）定工作

4509231985主治广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

张伶口腔医学

06052267医师院（广西医学科学院）定工作

6301211971副主任广西壮族自治区人民医参与标准申报及制

刘贺外科专业

03191513医师院（广西医学科学院）定工作

二、制定标准的必要性和意义

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的

基础条件。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变

化和健康素养的提高，健康问题越来越受人民群众的关注，健

康体检需求日益增加。健康体检是指通过医学手段和方法对受

检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索

和健康隐患的诊疗行为，是疾病早期预防和健康管理的有效手

段之一。党和国家高度重视健康体检工作，2009年原卫生部出

台了《健康体检管理暂行规定》（卫医政发〔2009〕77号），

对健康体检的执业条件和许可、执业规则、健康体检、监督管

理等提出明确要求。为规范社会力量提供健康体检服务，2018

年卫健委印发《健康体检中心基本标准（试行）》和《健康体

检中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2018〕11号），对独

立设置的健康体检中心提出相应要求，逐步健全健康体检管理

制度，同年卫健委印发《关于进一步加强健康体检机构管理促

进健康体检行业规范有序发展的通知》（国卫医发〔2018〕913

号），从严把准入门槛、规范服务行为和加强日常监管等方面

提出明确要求。2019年3月卫健委联合中央网信办等8部委印

发《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2019〕

36号），开展为期一年的医疗乱象专项整治，将健康体检行业

纳入全国范围内专项整治重点检查领域，全面深入排查线索，

对未经许可开展健康体检、超范围执业、出具虚假或者伪造健

康体检结果、冒用他人身份或资质开展诊疗活动等违法违规行

为依法进行严肃处理。2020年3月卫健委印发《2020年国家

随机监督抽查计划》（国卫办监督函〔2020〕262号），专门

明确将医疗机构健康体检管理情况纳入国家随机监督抽查内

容，切实加大监督执法力度。随着人民群众健康意识的不断提

高，健康体检越来越受到社会公众的重视，健康体检行业蓬勃

发展，提供健康体检服务的机构数量增长迅速，目前全区有健

康体检机构300多家。

健康体检主检报告撰写作为健康管理机构重要的工作内

容之一，主检报告的质量好坏，可以反映健康体检的实际质量

和业务水平，既能保证了健康体检机构的名誉,为受检者提供

了可靠的健康体检信息，又为医疗机构的信息利用起到警示作

用，对促进健康管理行业发展有着举足轻重的作用。出具健康

体检报告是依法执业的医疗行为，健康体检报告的内容、书写

质量及审核都需要依照规范实施。目前体检报告出具流程和撰

写方面存在诸多问题：如人员配置不合理，资质不达标；数据

整理不及时，流程欠规范；主检报告缺乏可参考的规范和标准；

体检结论碎片化现象比较普遍；健康指导意见缺乏个体化和针

对性；体检报告评审质量管理缺乏等。

因此制定广西地方标准《健康体检主检报告撰写规范》，

以标准为抓手规范健康管理机构健康体检主检报告质量管理，

提高健康体检报告质量水平，提高疾病检出率，降低或延缓重

大疾病发生，提升受检者满意度，促进广西健康管理机构高质

量发展很有必要。

三、主要起草过程

（一）成立标准编制工作组

广西地方标准《健康体检主检报告撰写规范》项目任务下

达后，由广西壮族自治区卫生健康委员牵头组织成立了标准编

制工作组，制定了标准编写方案，明确任务职责，确定工作技

术路线，开展标准研制工作，具体编制工作由广西壮族自治

区人民医院相关人员组成的标准编制工作组负责。编制工作

组下设三个小组，分别是资料收集组、草案编写组、标准实施

组。

资料收集组：负责国内健康体检机构护理质量管理有关文

献资料的查询、收集和整理工作，查阅前人对健康体检机构护

理质量管理的研究情况和目前科学界对健康体检机构护理质

量管理的研究进展，以及国内相关标准的制定情况。

草案编写组：负责标准立项、征求意见、审定、报批等阶

段的标准文本及编制说明的起草工作，包括标准制定过程各阶

段标准文本及相关材料的修改和完善。

标准实施组：负责广西地方标准《健康体检主检报告撰写

规范》标准发布后，组织相关部门、科研机构、高等院校、协

会学会等，开展标准宣贯培训会，对标准进行研讨和详细解读，

使相关人员了解标准，熟悉标准，并能熟练运用标准；为确保

标准的实施效果和综合运用率，对标准实施情况进行总结分

析，对标准提出持续改进意见。

（二）收集整理文献资料

标准编制工作组收集了国内相关文献资料。主要有：

DB22/T2303-2015健康体检服务规范

DB11/T1496-2017健康体检服务规范

GB/T40423健康信息学健康体检基本内容与格式规范

DB45/T2135-2020健康体检质量控制规范

DB45/T2136-2020健康管理服务规范

DB34/T4015-2021健康体检机构服务规范

《健康体检主检报告撰写专家共识》

《健康体检中心基本标准（试行）》（国卫医发〔2018〕

11号）

《健康体检中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2018〕

11号）

（三）研讨确定标准主体内容

标准编制工作组在对收集的资料进行整理研究之后，标准

编制工作组召开了标准编制会议，对标准的整体框架结构进行

了研究，并对标准的关键性内容进行了初步探讨。经研究确定，

标准的主体内容确定为术语和定义、人员资质、主检报告出具

流程、质量控制。

（四）实地调研和征求意见稿

广西壮族自治区人民医院健康管理中心，是专门从事健康

体检、健康管理的大型专业化健康体检机构，目前已实现各项

健康管理“一站式”完成模式。中心在广西率先开展多学科协作

健康管理服务，开设了脂肪肝联合门诊、乳腺甲状腺疾病健康

管理中心、多重代谢健康管理门诊等19个特色门诊，依托医

院强大的综合医技力量及高尖精设备，每年承担大量工厂企

业、政府机关、个人等的体检业务。中心主持制定了

DB45/T2135-2020《健康体检质量控制规范》、DB45/T

2136-2020《健康管理服务规范》两项广西地方标准，梳理制

定了企业标准Q/JKTJ-070—2018《总评工作规范》。标准编制

工作组主要成员开展了多项关于健康体检相关研究，同时参与

了广西区级服务业标准化试点工作和国家级广西健康体检服

务业标准化试点工作，以及地方标准编写工作。

2021年2月～3月，标准编制工作组在分析总结前期研究

成果的基础上，查阅了大量健康体检主检报告撰写相关文献资

料，结合起草单位多年的体检服务实践经验，形成了标准的基

本构架和内容，对主要内容进行了讨论，并对项目各项工作进

行了部署和安排。从实际需求出发，按照简化、统一等原则，

编制完成了广西地方标准《健康体检主检报告撰写规范》（草

案）。

2022年7月，根据《广西壮族自治区市场监督管理局关

于下达2022年广西地方标准制修订项目计划的通知》(桂市

监函〔2022〕1903号)文件精神，批准立项。

2022年8月～2023年3月，标准编制工作小组展开讨论、

总结，重点针对DB45/T2135-2020《健康体检质量控制规范》、

DB45/T2136-2020《健康管理服务规范》以及《健康体检管理

暂行规定》等政策文件的深入解读。组织考察学习小组深入区

内各大健康体检机构进行调研学习。根据反馈意见及前期研究

成果，标准编制工作组多次组织召开座谈会，就标准文本主要

技术内容进行讨论，收集标准修改意见，会后根据座谈讨论情

况对标准草案进行反复修改完善，最终形成广西地方标准《健

康体检主检报告撰写规范》（征求意见稿）及其编制说明。

四、制定标准的原则和依据，与现行法律、法规的关系，

与有关国家标准、行业标准的协调情况

（一）制定标准的原则

1.实用性原则

本标准是在充分收集相关资料和文献，分析广西区内健康

体检主检报告撰写现状，在现有国家标准、行业标准、广西地

方标准以及国家有关规定的基础上，结合标准编制单位经验总

结起草的。符合当前广西区内健康管理机构健康体检主检报告

撰写水平提升和质量管理，具有较强的实用性和可操作性。

2.协调性原则

本标准编写过程中尊重知识产权，同时注意与健康体检机

构健康体检主检报告撰写相关法律法规的协调问题，标准内容

与现行法律法规、强制性标准协调一致。

3.规范性原则

本标准严格按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1

部分：标准化文件的结构和起草规则》的要求和规定编写本标

准的内容，保证标准的编写质量。

4.前瞻性原则

本标准在兼顾当前广西区内健康管理机构主检报告撰写

实际情况，还在标准中体现了个别特色性、前瞻性和先进性条

款，作为对广西健康体检机构主检报告撰写的指导。

（二）制定标准的依据

本标准严格按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第

1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则起草，标准

主要内容参考DB22/T2303-2015健康体检服务规范、DB11/T

1496-2017健康体检服务规范、GB/T40423健康信息学健康

体检基本内容与格式规范等标准，以及《健康体检主检报告撰

写专家共识》、《健康体检中心基本标准（试行）》（国卫医

发〔2018〕11号）、《健康体检中心管理规范（试行）》（国

卫医发〔2018〕11号）等文件，结合起草单位多年的健康体

检工作经验总结进行起草。

（三）与现行法律、法规的关系，与有关国家标准、行业

标准的协调情况

经查阅，与健康体检主检报告撰写规范相关的国家标准、

行业标准以及地方标准有：《DB22/T2303-2015健康体检服务

规范》、《DB11/T1496-2017健康体检服务规范》、《GB/T40423

健康信息学健康体检基本内容与格式规范》、《DB45/T

2135-2020健康体检质量控制规范》、《DB45/T2136-2020健

康管理服务规范》和《DB34/T4015-2021健康体检机构服务

规范》，但以上标准对主检报告的撰写并无直