委托治疗协议书模板

委托治疗协议书模板甲方（委托人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（受托人）：医疗机构名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方希望乙方对特定的疾病或健康问题提供治疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下委托治疗协议：一、委托治疗的标的物或服务具体描述（一）治疗对象甲方[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，身份证号为[身份证号码]，患有[详细疾病名称]。（二）治疗内容乙方将根据甲方的病情，为甲方提供包括但不限于诊断、治疗方案制定、治疗实施、康复指导等一系列医疗服务，具体治疗措施如下：1.诊断阶段乙方将安排专业的医疗人员对甲方进行全面的身体检查，包括但不限于体格检查、实验室检查（如血液检查、尿液检查、影像学检查（如x光、CT、MRI等），以明确甲方的病情诊断。根据检查结果，组织多学科专家会诊，对甲方的病情进行综合评估，制定个性化的诊断报告，明确疾病的类型、严重程度及相关影响因素。2.治疗方案制定阶段基于诊断结果，乙方为甲方制定详细的治疗方案，该方案将充分考虑甲方的身体状况、病情特点、治疗预期等因素，确保方案的科学性、合理性和有效性。治疗方案将包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等多种治疗手段的选择及具体实施计划，同时明确各治疗阶段的目标、预期效果及可能存在的风险。3.治疗实施阶段乙方按照制定的治疗方案，由专业的医疗团队为甲方提供规范、优质的治疗服务。在治疗过程中，密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗的安全性和有效性。对于手术治疗，乙方将安排经验丰富的外科医生进行操作，并配备完善的麻醉、护理团队，确保手术的顺利进行及术后的妥善护理。药物治疗方面，乙方将严格按照药品管理规定，为甲方提供合适的药物，并指导甲方正确用药，密切观察药物的不良反应，及时进行处理。4.康复指导阶段在治疗结束后，乙方为甲方提供康复指导服务，包括但不限于康复训练计划制定、饮食指导、生活方式调整建议等，帮助甲方尽快恢复身体功能，提高生活质量。定期对甲方进行随访，了解康复情况，解答甲方在康复过程中遇到的问题，并根据实际情况调整康复方案。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为其制定的治疗方案、治疗进展及预后情况。有权要求乙方对治疗过程中涉及的医疗问题进行解释和说明。在治疗过程中，如对治疗方案有异议，有权提出调整建议，并与乙方协商解决。2.义务向乙方如实提供个人病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，确保信息的真实性和完整性。按照乙方的要求，按时接受各项检查、治疗及康复指导，积极配合乙方的治疗工作。按照本协议约定的方式和时间支付治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和制定治疗方案。按照本协议约定收取治疗费用。根据甲方的病情及治疗需要，合理调整治疗方案，但应及时告知甲方调整的原因及内容。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。配备专业的医疗人员和必要的医疗设备，确保能够满足甲方的治疗需求。对甲方的病情严格保密，保护甲方的隐私权益。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的病情及治疗信息，但法律法规另有规定的除外。在治疗过程中，如发现甲方的病情出现重大变化或可能影响治疗效果的情况，应及时告知甲方，并采取相应的措施进行处理。三、治疗费用及支付方式（一）治疗费用甲方本次委托治疗的总费用预计为人民币[具体金额]元，该费用包括但不限于诊断费、治疗费、药费、检查费、手术费、护理费、康复费等与治疗相关的所有费用。最终费用以实际发生为准，多退少补。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付治疗费用的[x]%作为预付款，即人民币[预付款金额]元。在治疗过程中，根据实际发生的费用，甲方应在收到乙方费用结算通知后的[x]个工作日内，支付相应的费用。治疗结束后，乙方应向甲方提供详细的费用清单，经甲方确认无误后，甲方应在[x]个工作日内支付剩余的治疗费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。2.若甲方提供的病情信息存在虚假或隐瞒情况，导致乙方制定的治疗方案出现偏差或影响治疗效果，甲方应承担由此造成的一切损失，并按照本协议约定的治疗费用总额的[x]%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的医疗服务标准为甲方提供治疗服务，导致甲方的病情未得到有效治疗或出现其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的治疗费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失及支付违约金（违约金金额为治疗费用总额的[x]%）。2.若乙方违反保密义务，向第三方泄露甲方的病情及治疗信息，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方支付违约金人民币[具体金额]元。如因乙方泄密行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成全部治疗并康复或双方协商一致终止本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。