工伤协议书表模板

工伤协议书表模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（具体原因）发生工伤事故，导致乙方______（受伤部位及程度）。事故发生后，乙方被立即送往______医院进行救治，目前已基本康复（或仍在治疗中）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方提供与工伤事故相关的真实有效的证明材料，如医院诊断证明、病历、工伤认定决定书等。在法律规定和本协议约定的范围内，对乙方工伤赔偿事宜进行协商和确定。2.义务承担乙方因工伤事故产生的合理医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。具体费用以医院出具的正规票据为准，甲方应在收到乙方提供的相关票据后______个工作日内予以审核并支付。按照国家和地方有关规定，为乙方申请工伤认定和劳动能力鉴定，并承担相应的费用。根据乙方的工伤情况和劳动能力鉴定结果，按照本协议约定向乙方支付工伤赔偿款项。在乙方工伤治疗期间，按照不低于当地最低工资标准的______%向乙方支付停工留薪期工资。停工留薪期根据乙方的工伤情况和医院诊断证明确定，最长不超过______个月。为乙方安排适当的工作岗位，如乙方因工伤导致劳动能力部分丧失，甲方应根据其实际劳动能力调整工作岗位和工作内容，确保乙方能够胜任工作，并按照调整后的岗位支付相应的工资待遇。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。在工伤治疗期间，享受甲方按照不低于当地最低工资标准的______%支付的停工留薪期工资。根据工伤情况和劳动能力鉴定结果，要求甲方安排适当的工作岗位或给予相应的补偿。2.义务积极配合甲方进行工伤认定和劳动能力鉴定，提供真实有效的个人信息和相关证明材料。按照医院的治疗方案进行治疗，遵守医嘱，按时服药、定期复查，积极配合康复训练，争取早日康复。在工伤治疗期间，未经甲方书面同意，不得擅自离职或停止治疗，否则应承担由此给甲方造成的一切损失。如乙方的工伤情况发生变化或需要进行二次治疗等，应及时通知甲方，并配合甲方办理相关手续。乙方承诺在获得甲方支付的工伤赔偿款项后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿，但法律法规另有规定的除外。三、工伤赔偿款项及支付方式（一）工伤赔偿款项明细1.医疗费用：共计人民币______元，已由甲方支付______元，剩余需支付______元（根据实际情况填写）。2.停工留薪期工资：按照乙方月工资______元计算，停工留薪期为______个月，共计人民币______元。3.一次性伤残补助金：根据乙方的劳动能力鉴定等级为______级，按照乙方月工资______元计算，共计支付一次性伤残补助金人民币______元。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准，以乙方劳动能力鉴定等级对应的月数计算，共计人民币______元。5.一次性伤残就业补助金：按照当地上年度职工月平均工资标准，以乙方劳动能力鉴定等级对应的月数计算，共计人民币______元。6.其他费用（如有）：____________________（详细说明），共计人民币______元。以上各项工伤赔偿款项总计人民币______元。（二）支付方式甲方应在本协议签订后的______个工作日内，向乙方支付工伤赔偿款项的______%作为首期款项，即人民币______元。剩余款项在乙方提供完整的工伤理赔资料并经甲方审核通过后的______个工作日内支付完毕。甲方将工伤赔偿款项支付至乙方以下指定银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因此遭受的一切损失，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，擅自离职或停止治疗，或提供虚假证明材料，导致甲方无法正常办理工伤理赔手续或遭受其他损失的，乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔偿款项，并按照工伤赔偿款项总额的______%向甲方支付违约金，同时乙方还应承担甲方因此遭受的一切损失。3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如遇国家法律法规或政策发生变化，本协议相关条款应按照新的法律法规或政策进行调整。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：_____