定点医疗协议书范本

定点医疗协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（参保人）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方为参加基本医疗保险的参保人员，甲方为经相关部门认定的具备提供医疗服务资质的定点医疗机构，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处就医的相关事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.医疗服务甲方应按照国家及地方有关医疗服务规范和标准，为乙方提供全面、优质、高效的医疗服务。具体包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、急诊急救、预防保健、康复护理等服务项目。2.药品供应甲方应配备基本医疗保险药品目录内的药品，并保证药品质量合格、供应及时。对于乙方因病情需要使用目录外药品的，甲方应在使用前向乙方充分说明，并经乙方或其家属同意。3.诊疗项目甲方应严格执行国家及地方规定的基本医疗保险诊疗项目范围，对于超出范围的诊疗项目，应事先告知乙方，并在乙方签字同意后实施。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供个人基本信息及医疗保险相关信息，并配合甲方进行身份核实和信息登记。有权按照国家及地方有关规定，对乙方的就医行为进行监督管理，对于不符合医保政策规定的医疗费用，有权拒绝支付。有权根据自身医疗服务能力和实际情况，合理安排乙方的就诊时间和住院床位。2.义务按照国家及地方有关医疗服务规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗质量。设立医保管理部门或配备专（兼）职医保管理人员，负责与乙方及医保经办机构的沟通协调工作，及时处理乙方就医过程中涉及医保的相关问题。严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。按照医保经办机构的要求，及时准确地上传乙方的就医信息和医疗费用明细数据，配合医保经办机构进行医保费用结算和审核。为乙方提供医保政策咨询服务，向乙方宣传医保相关规定和报销流程，协助乙方办理医保报销手续。（二）乙方权利与义务1.权利有权在甲方提供的医疗服务范围内，自主选择就医科室、医生和治疗方案。有权要求甲方提供优质、高效的医疗服务，对于甲方的医疗服务质量不满意时，有权向甲方提出意见和建议。有权按照国家及地方有关规定，享受基本医疗保险待遇，及时报销医疗费用。2.义务如实向甲方提供个人基本信息及医疗保险相关信息，不得隐瞒或虚报。在就医过程中，遵守甲方的各项规章制度，尊重医护人员，配合甲方的治疗和管理。按照医保政策规定，合理使用医保基金，不得将本人的医保凭证转借他人就医或冒名顶替就医。对于超出基本医疗保险支付范围的医疗费用，应自行承担支付责任，并按照甲方的收费标准及时足额支付。在异地就医等特殊情况下，应按照医保经办机构的要求办理相关备案手续，并在就医结束后及时回参保地办理医保报销手续。三、医疗费用结算1.结算方式甲方应按照医保经办机构规定的结算周期和方式，与医保经办机构进行医疗费用结算。对于乙方个人应承担的医疗费用，甲方应在乙方就医时直接收取；对于医保基金支付的部分，由医保经办机构按照规定与甲方进行结算。2.费用审核医保经办机构有权对甲方上传的乙方就医信息和医疗费用明细数据进行审核。如发现甲方存在违规收费、虚报费用等行为，医保经办机构有权拒付相关费用，并按照规定对甲方进行处罚。甲方应积极配合医保经办机构的审核工作，对于审核中提出的问题及时进行整改。3.费用调整在医疗费用结算过程中，如因医保政策调整、甲方信息录入错误等原因导致费用结算有误的，双方应按照医保经办机构的要求及时进行调整。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未按照国家及地方有关规定为乙方提供医疗服务，或未严格执行医保政策规定导致乙方无法享受医保待遇的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方存在违规收费、虚报费用等骗取医保基金的行为，除退还违规收取的费用外，还应按照医保经办机构的规定承担相应的罚款等法律责任。给乙方或医保基金造成损失的，应依法予以赔偿。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，将本人的医保凭证转借他人就医或冒名顶替就医的，甲方有权拒绝为其提供医疗服务，并按照医保政策规定追回已报销的医疗费用。同时，乙方应承担相应的法律责任。若乙方未按照医保政策规定合理使用医保基金，导致医保基金浪费或损失的，乙方应自行承担相应的责任。如因乙方原因给甲方或医保经办机构造成损失的，乙方应予以赔偿。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_______