社区护理学重点

第一章

社区概念：

社区是若干社会群体或组织聚集在某一个地域所形成的一个生活上相互关联的大集体。我国的城市社区一般指街

道，居委会，农村社区指乡（镇），村等。

中国社会学奠基人：

20世纪30年代费孝通

社区特点：

地域性一一重要条件，决定社区性质和未来发展

人口耍索一一主体

同质性一一逐渐减弱

生活服务设施一一生存的基本条件

管理机构和制度

社区功能：

生产，消费，分配，协调和利用资源

社会化

社会控制

社会参与

相互支援

健康定义：

健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康，心理健康，社会适应良好和道德健康。

公共卫生概念：

公共卫生又称公共保健，温思络提出公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命，促进健康和提高效

益的科学和艺术。

公共卫生服务内容：

卫生信息服务和管理

健康教育和健康促进

疫情监则和预防接种

慢性病预防控制

精神卫生服务

妇女，儿童，老年保健

康复指导和训练，计划生育指导

社区卫生服务定义：

在政府领导，社会参与，上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适

宜技术，以人的健康为中心以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以妇女，儿童，老年人，慢性病病人,

残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防，医疗，保健，康复，健康

教育和计划生育技术服务等为一体的，有效的，经济的，方便的，综合的，连续的基层卫生服务。

社区卫生服务特点：

公益性

主动性一一上门服务为主要方式

综合性

连续性

可及性

协调性

社区卫生服务机构设置：

①原则:

1.坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平性、效率性和可及性

2.坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展卫生服务

3.坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源，辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络

4.坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合

5.坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进

②标准：

服务范用一一3万-10万居民或街道管辖范围规划设置一个社区卫生服务中心，根据需求规划设置社区卫生服务站

床位一一根据服务范围和人口分布-5张床

根据医疗机构设置规划-不超过50张

科室一一至少有临床科室（全科，中医，康复治疗，抢救室，预检分诊室），预防保健，医技及其他科室。

人员---6名全科医师，9名护士，一名副高，一医师一护士，每五床一医师一护士。

房屋一一面积不少于1000平方米，设病床的每一床增加30平方米

设备一一诊疗设备，辅助检查设备，预防保健设备，健康教育设备及其他

社区护理概念：

美国护士协会一一社区护理学是将护理学与公共P生学理论相结合,用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。

我国一一社区护理是综合应用护理学和公共卫生学的理论和技术，以社区为基础，以人群为对象，以服务为中心，

将医疗，预防，保健，康复，健康教育，计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连

续性的，动态性的和综合性的护理服务。

社区护理的工作内容：

①提供社M健康护理服务

②提供个体及家庭健康护理

③进行社区预防保健

④实施健康教育

⑤开展计划免疫与预防接种

⑥开展定期健康检查

⑦开展慢性病病人管理

⑧提供急重症病人转诊服务

⑨临终护理服务

⑩参与社区卫生监督管理工作等方面

社区护士

定义：

指在社区卫生服务机构及其他有关医疗机构从事社区护理工作的护理专业人员。

基本条件：

①具有国家护士职业资格并经注册

②通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训

③独立从事家庭访视护理工作的社区护士，应具有医疗机构从事临床护理工作五年以上的工作经历

社区护士的核心能力：

①人际交往和沟通能力

②综合护理能力

③独立判断，解决问题能力

④预见能力

⑤基本的组织，管理能力

⑥手机信息和处理信息的基本能力

⑦应对社区急性事件的基本能力

⑧不断获取与本专业发展有关的新知识，培养自身与专业相关的能力

⑨自我防护能力:法律的自我防护及人身的自我防护。

社区护理主要工作方法

①护理程序

②健康教育

③家庭访视

④居家护理

第二章

健康教育概念：

是通过信息传播和行为干预，帮助个体或群体掌握卫生保健知识，树立健康理念，自愿收纳有利于健康的行为和生

活方式的教育活动与过程。

社区健康教育：

是以社区为基本单位，以社区人群为教育对象，以促进居民健康为目标，有目的、有计划、有组织、有评价的系统

健康教育活动。

健康促进：

是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持的综合体。

健康教育与健康促进的比较：

比较项目健康教育健康促进

内涵与本质通过教育使个体或群体参与，从而改变行为强调行为改变，重视建立可持

续性的环境支持

主要方法以教育为主多因素、全方位、正和兴，强

结合知识传播调组织行为和支持性环境的

有计划、有组织、有评价营造

有计划、有组织、有评价

特点双向传播、对象明确、以行为改变为核心，常全社会参与，多部门合作，对

局限于疾病危险因素影响健康危险因素进行立体

的全方位的干预

效果可引起知识、态度和行为的变化、课带来个体侧重于个体和群体健康水平

健康水平上的提高的提高及效果的持久性

社区健康促进：

是指通过健康教育和环境支持，该笔那个题和群体行为、生活方式与社会的影响，降低本地区发病率和死亡率，为

提高社区居民生活质量和文明素质而进行的活动。

健康教育与健康促进相关理论：

（一）健康教育相关理论

1、知信行模式一一是知识、信念与态度、行为的简称，其实质上是认知理论在健康教育中的应用。

2、健康信念模式一一以社会心理学为基础，由刺激理论和认知理论综合而成，基于信念可以改变行为的逻辑推理,

阐述了人们采取健康行为的心理活动。

3、行为转变阶段模式一一由四部分组成。变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡。

（二）健康促进相关理论

1、格林模式一一科学地制定健康促进极化，是保证健康促进活动总目标、系统地进行的基础与必要前提。

2、健康促进的生态学模型

健康教育方法：

语言教育法一一灵活性高

文字教育法一一

形象教育法一一需要较高的技能

实践教育法

电化教育法一一需要一定设备与专业技术人员

民间传统教育法一一特定地区或特定人群的健康教育活动实施

环境自然环境特殊环境、是否会引起洪水。泥石流等

气候温差、温度、应对能力

动、植物分布绿化面积、特殊动植物、对居民生活的影响

人为环境工厂对空气和水的影响、居住环境

社会系统卫生保健数量和分布是否合理、服务质量

经济人均收入、家庭年均收入、就业情况

交通安全社区内消防应急系统、交通便利性

通讯主要的信息获取途径

社会服务与福利服务、福利机构质量、数量，能否满足居民需要

娱乐娱乐场所、有无不良因素

教育儿童受教育情况、学校的分布，能否满足需要

政治卫生经费的投入、相关政策

宗教宗教组织、类型、信徒人数、领导人、对居民健

康的影响

社区健康疾病指标发病率、患病率，社区疾病谱的变化及影响因素

状况死亡指标死亡率、年龄别死亡率、疾病别死亡率、死因构

成比及死因顺位

人类生物与遗传性别、遗传素质

行为与生活方式不良行为与生活方式：吸烟、酗酒、不合理饮食、

缺乏体育锻炼、滥用药物、精神紧张等

医疗卫生服务医疗保障、就医状况、对医疗卫生服务的利用

社区资源政策资源卫生投入力度、卫生资源配置及分布是否合理、

状况相关医疗保障政策

人力资源社区医护人员的数量、素质，提供各项社区卫生

服务的能力

经济资源居民人均年收入；政府投入卫生经费数量、比例、

医疗设备与人口比例

机构资源医疗机构、非医疗机构

社区护理评估方法：

社区实地考察

重点人物访谈

问卷调查

查阅文献

参与式观察

社区讨论

社区护理诊断概念：

是指对个人，家庭,群体或社区现存的或潜在的健康问撅以及与其相关原因的陈述。

社区护理诊断的陈述：

社区护理诊断的陈述，可采用PES或PE公式，即健康问题，原因，症状和体征。

确定优先顺序的方法：

Muecke步骤

列出所有社区护理诊断

选择优先顺序的准则

决定诊断重要性的比重

评估者自我评价每个诊断的重要性

计算每个诊断所有评估准则的得分总和

分数越高意味着约需优先处理

Stanhope.Lancaster法步骤

列出所有的社区护理诊断

选择优先顺序的的准则

决定诊断重要性的比重

制定社区护理目标的原则：

可实现的

可观察的

可测量的

有期限的

社区护理目标的描述：

目标内容--4W1H

who——参与者，what-----参与者的任务，when执行时间，where------地点，how-----执行的方法。

社区健康档案概念：

是记录社区健康问题，评估社区特征及健康需求的系统性文件。社区健康档案以社区为主体，通过记录社区卫生服

务资源，社区主要健康问题，社区居民健康状况，使社区医务人员从整体去把握社区的基本情况，以社区为导向，

为社区居民提供整体性，协调性的医疗卫生服务。

第四章

家庭定义：

家庭是个人和社会之间的缓冲地带。传统家庭定义是指以婚姻，血缘或收养关系为纽带的社会生活组织形式。随着

社会发展，家庭的概念也发生着改变，现代家庭是指由一个或多个人员组成，具有血缘，婚姻，供养与情感承诺的

永久关系，是家庭成员共同生活与相互依赖的场所。

家庭的外部结构:家庭类型

核心家窕一一是指由夫妇及其婚生或领养的未婚子女组成的家庭，包括仅有夫妇两人的家庭。

直系家迸一一又称主干家庭，直系家庭是指由父母，已婚子女及第三代人组成的家庭。

①二代直系家庭

②三代直系家庭

③四代直系家庭

旁系家宓一一乂称联合家庭，复式家庭，是指由两对或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括由父母

同几对已婚子女及孙子女构成的家庭，两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等。

其他一一如单亲家庭，单身家庭，同居家庭，同性恋家庭等

家庭内部结构：

家庭角色一一指家庭成员在家庭中所自有的特定地位，也反应家庭成员在家庭中的相对位置及与其他成员的相互关

系。

①角色期待

②角色学习

③角色冲突

家庭权利一一指家庭成员对家庭的影响力，控制权和支配权，可分为三种。

①传统独裁型玲由传统而来，是由家庭所在的社会文化传统规定而来的权威。

②情况权威型T指家庭权利会因家庭情况的变化而产生权利转移，即家庭中谁负责供养家庭，主宰家庭经济大权，

其权利便最大，也可以是丈夫，也可以是妻子或子女。

③分享权威型f是指家庭成员分享权威，共同商品作出决定。

④感情权威型O谁更爱对方，对方地位越高

家庭沟通一一指家庭成年间在情感，愿望，需求，意见，信息与价值观等方面进行交换的过程，最能反映家庭成员

间的相互关系。

家庭价值观一一指家庭成员对家庭活动的行为准则及生活目标的思想，态度和信念。

家庭功能概念：

家庭功能是指家庭成员在家庭生产和社会生活中所发挥的有效作用，其主要功能是通过满足家庭成员的需求，维护

家庭的完整性，实现社会对家庭的期望。

①情感功能

②经济功能

③生殆养育功能

④社会化功能

⑤健康照顾功能

家庭生活周期的定义：

家庭生活周期是指从夫妇组成家庭开始，经过子女出生，成长，工作，相继结婚并组建自己家庭而离去夫妇又回

到二人相处的局面，最后因夫妇相继去世而消失的过程。家庭生活周期是家庭遵循社会与自然规律而经历的产生，

发展与消亡的过程。

Duvall家庭生活周期表

序阶段平均长度（年）定义护理要点

号

1新婚期2（最短）男女结合双方适应与沟通

性生活协调

计划生育

2婴幼儿期2.5最大孩子介于0-30父母角色的适应

个月存在经济和照顾孩子的压力

婴幼儿的健康照顾

母亲的康复

3学龄前儿3.5最大孩子介于30个儿童的身心发育

童期月-6岁孩子与父母部分分离（上幼儿园）

意外伤害的预防

4学龄儿童7最大孩子介于6-13儿童的身心发展

期岁上学问题

使孩子适应上学

逐步社会化

5青少年期7最大孩子介于13-20青少年的教育与沟通

岁青少年与异性交往

青少年性教育

6孩子离家8最大孩子离家至最父母与孩子关系改为成人关系

创业期小孩子离家父母逐渐有孤独感

父母的慢性病及危险因素

7空巢期15所有孩子离家至家恢复夫妇二人世界

长退休重新适应婚姻关系

感到孤独，开始计划退休后生活

老年相关疾病的预防工作

8退休期10-15退休至死亡经济及生活质量的提高

面临各种老年疾病及死亡的打击

家庭访视

是指服务对象家庭里，为了维持和促进健康而对服务对象所提供的有目的的护理活动。家庭访视是家庭护理的重要

工作方法，是为服务对象提供的主要服务形成。

家庭访视类型：

①预俄性家庭访视一一预防疾病和健康促进，主要用于妇女保健性家庭方式等。

②评估性家庭访视一一对照顾对象的家庭进行评估，常用于有家庭危机或健康问题的病人及年老体弱者或残疾人的

访视。

③连续照顾性家庭访视一一为病人提供连续性的照顾，常定期进行。主要用于患有慢性疾病或需要康复护理的病人、

某些急性病病人、行动不便的病人、临终病人及其家属。

④急诊性家庭访视一一解决临时性的、紧急的情况或问题，如外伤、家庭暴力等。

家庭访视程序：

1.访视前准备•全面充分的准备是家庭方视成功的首要条件

①选择访视对象及优先顺序

遵循原则玲

健康问题影响人数多的家庭

健康问题对生命有严重影响的家庭

易产生后遗症的家庭

利用卫生资源能控制疾病的家庭

其他

②确定访视目的

③准备访视用物好

体检工具

常用消毒物品和器械

隔离用物

常用药物及注射工具

其他记录单，健康教育材料及联系工具

④联络被访家庭

⑤安排被访路线

2.访视中的工作

①确定关系

自我介绍

尊重对象，提供有关信息

②评估，计划与实施与

评估

计划

实施护理干预，进行健康教育或护理操作

简要记录访视情况

结束访视

3.访视后的工作

①消毒及物品的补充

②记录和总结

③修改护理计划

④协调合作

家庭访视中的注意事项：

1.着装适合社区护士身份。穿舒适的鞋，以便必要时能够跑动。不佩戴贵运首饰。随身带身份证，工作证等。

2.态度要求合乎礼节稳重大方，尊重被访视对象及其家庭的交流方式，文化背景社会经历等，保守被访问家庭的秘密。

3.访视时间以一小时为宜，避开家庭的吃饭和会客时间。访视时间单次低于20分钟，最好将两次访视合并，但家庭要求

提供重要物品或信息的例外。若单次访视时间超过1小时，最好分类两次进行以免时间过长影响访视对象的个人安排，

或影响下次访视.

4.服务项目与收费

5.应对特殊情况

居家护理概念：

居家护理是指社区护士直接到病人家中，向居住在家庭的病人，残障人，精神障碍者，提供连续的，系统的基本医疗护

理服务,病人在家中不仅能享受到专业人员的照顾，还能享有正常的家庭生活，能减少家属照顾的来问奔波，节省医疗

和护理费用。

居家护理目的：

1.病人方面

①提供连续性治疗与护理

②有利于方便生活，增强自我照顾的意识与能力

③缩短住院时间

④控制并发症，降低疾病复发率及再住院率

2.家庭方面

①增强家庭照顾病人的意识

②提供病人护理相关知识与技能

③减少经济家庭负担

3.专业方面

①可增加医院病床利用率

②扩展护理专业的工作领域，促进护理专业的发展。

居家护理提供形式：

1.家庭病床

家庭病床是以家庭作为治疗护理场所，设立病床，使病人在熟悉的花镜中接受医疗和护理，最大限度地满足社会医疗护

理要求，是医院住院服务的院外补充形式，也是社区北生服务的一种重要形式。

2.家庭护理服务中心

是对家庭中需要护理服务的人提供护理的机构.美国称之为家庭服务中心，日本又称之为访问护理中心.国际法大国家

正积极推广和是用这种方式，是居家护理的发展方向。

（1）机构设置：机构是由社会财团、医院挥着民间组织等设置。其经费独立核算，经费来源主要是护理保险机构，少部

分由服务对象承担。

（2）工作人员：其工作人员固定，由主任1名，副主任1名，医师1-2名，社区护士数十名，护理院和家政服务员数十

名，康复医师书名，心理咨询医师1名，营养师1名组成。护士是护理服务中心的主体。中心主任和副主任多数是由社

区护士担任，也有的地方由医师担任。

（3）服务方式：

一、高血压

1.高血压病的社区管理内容。

（1）高血压病筛查

1）要求对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村

卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其免费测量血压。

2）对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压290mmHg的居民在去

除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊

断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对己

确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，

及时转诊。

3）高危人群。如有以下六项指标中的任意一项高危因素，建议每半年至少

测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。①血压高值（收缩压

130-139mmHg和/舒张压85-89mmHg）。②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超

重：22；肥胖：2腰围:男尺），

28kg/m>BMI>24kg/mBMI^28kg/mo290cm（2.7

女28.5cm（2.6尺）为腹型肥胖。③高血压家族史（一、二级家属）。④长期膳

食高盐。⑤长期过量饮酒（每日饮白酒2100ml）.⑥年龄255岁。

（2）高血压患者随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面

的随访。随访内容包拈：①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压。

180mmHg和（或）舒去压NllOmmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、

视力模糊、眼痛、心悸、胸闷，喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高

于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，基层卫生机构应在2周内主动随访转诊情况；②若不需紧急转

诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；③测量体重、心率，计算体质指数

（BMI）;④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、

饮酒、运动、摄盐情况等；⑤了解患者服药情况。

（3）分类干预

1）对血压控制满意：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；265岁

老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受,可进一步降至

140/90mmHg以下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压表可以他140/90mmHg

基础上再适度降低。

2）对第一次出现血压控制不满意:即收缩压，140mmHg（和）或舒张压2

90mmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药

物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访

3）对连续两次出现血压控制不满意或者药物不良反应难以控制以及出现新

的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊

情况。

4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进

目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（4）健康体检：对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与

随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅

表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功

能等进行粗测判断。

2高血压患者的健康指导

（1）生活方式指导对正常人群、高危个体、正常高值以及所有高血压患者,

不论是否接受药物治疗者，均需针对危险因素进行改变不良行为和生活方式指

导。中国高血压防治指南指出，高血压发病的三个主要危险因素的措施是减重、

限酒和低盐。超重者应注意限制热量和脂类的摄入，并增加体育锻炼。有饮酒习

惯的高血压患者最好戒酒，特别是超重的高血压患者更应戒酒。食盐摄入量每日

应低于5g。此外，高血压患者生活方式指导的内容还包括合理膳食、戒烟、平

衡心理，预防便秘、提高服药的依从性、规范监测血压等，并持之以恒，以达到

预防和控制高血压及其他心血管疾病的发病危险。

（2）药物治疗的指导药物治疗指导的主要内容包括：①监测服药与血压的关

系，指导患者及家属如何测量血压，并记录血压与服药关系；②强调长期药物治

疗的重要性，用降压药使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压

相对稳定，对无症状者更应强调；③要求患者必须遵医嘱按时按量服药，如果患

者根据自己感觉血压高或低来增减药物、忘记服药或试着在下次吃药时补服上次

忘记的剂量，都可导致血压波动，如血压长期过高会导致靶器官受损害，出现心、

脑、肾并发症，如血压下降过速、过快会导致心、脑、肾等重要脏器供血不足，

出现头晕甚至发生休克、急性脑血管病、肾功能不全等；④要求患者不能擅自突

然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量，甚至可考虑停药；但

如果突然停药，可导致血压突然升高，出现停药综合征，伴冠心病患者的高血压

突然停用B受体是阻滞剂可诱发心绞痛，心肌梗死等。

（3）直立性低血压的预防和处理指导首先要告诉高血压患者直立性低血压的

表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服药物首剂或加

量时特别注意。然后指导患者预防的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初

几个小时；改变姿势、特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢：服药时间可选在平

静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；如在睡前服药，夜间起床排尿

时应注意；避免用过热的水洗澡，更不宜大量饮酒。还应指导患者在直立性低血

压发生时应取头低足高平卧位，可抬高下肢超过头部，屈曲股部肌肉和活动脚趾,

以促进下肢血液回流。

（4）血压监测指导指导的内容主要包括监测频率、血压控制目标、血压测量方

法及注意事项。患者在家中应该监测以下几种情况的血压。①上午6-10点和下

午4-8点：这两个时间段的血压是一天中最高的，测量这两个时段的血压可以了

解血压的高峰。特别是每日清晨睡醒时，此时的血压水平可以反映服用降压药物

的降压作用能否持续到次日清晨;②服药后：短效制剂一-般在服药后2小时测量,

此时药效达到最大，中效药物一般在服药后的2-4小时测量，此时达到降压作用

的高峰；长效药物一般在服药后3-6小时测量，此时药物的降压作用达到高峰；

③血压不稳定或更换治疗方案时：此时应连续测2-4周，掌握自身血压规律、了

解新方案的疗效。鬲血压患者的降压目标为：①普通患者血压降至V

140/90mmHg；②年轻患者、糖尿病患者及肾病患者血压降至V130/S0mmHg：

③老年人收缩压降至V150mmHg,如能耐受，还可以进一步降低。高血压治疗

的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管发病率以及死亡总危险。

我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。

二、糖尿病

1.糖尿病的社区管理内容。

（1）糖尿病筛查社区卫生服务机构需对辖区内35岁及以上二型糖尿病病人进行

规范社区管理，对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，

每年至少测量一次空腹血糖。并接受医务人员的健康指导。

（2）糖尿病病人随访：对确诊的二型糖尿病病人，每年提供4次免费空腹血糖

检测，至少进行四次面对面随访，糖尿病病人随访流程图见图7-3。随访内容包

括：一测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖216.7mmol/L

或血糖W3.9mmol/L；收缩压2180mmHg和/或舒张压2110mmHg；有意识或行

为改变，呼气有烂苹果样丙酮味，心悸，出汗，食欲减退，恶心，呕吐，多饮，

多尿，腹痛有深大呼吸，皮肤潮红，持续性心动过速。（心率超过100次/分钟）

体温超过39c或有其池的突发异常情况，如视力突然骤降，妊娠期及哺乳期血

糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转

诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院，村卫生室，社区卫生服务中心（站）应在两

周内主动随访转诊情况；②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症

状，③测量体重，计算体质指数（BMI）,检测足背动脉搏动，④询问病人疾病

情况与生活方式，包括心脑血管疾病，吸烟，饮酒，运动，主食摄入情况等。⑤

了解病人服药情况。

（3）分类干预：①对血糖控制满意（空腹血糖值V7.0mmol/L）、无药物不良反

应、无新并发症或原有并发症无加重的病人，预约进行下一次随访Z②对第一次

出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值27.0mmol/L）或药物不良反应的病人，

结合其服药依从性进行指导，必要时增现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖

药物，2周内随访；③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以

控制以及出现新的并发症或原有并发症加重了病人，建议其转诊到上级医院2

周内主动随访转诊情况；④对所有的病人进行针对性的健康教育，与病人一起制

定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现哪些异常时应立

即就诊。

（4）健康体检：对确诊的2型糖尿病病人，每年进行1次较全面的健康体检，

体检可与随访相结合。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，

皮肤浅表淋巴结，心脏，肺部，腹部等常规体格检查，并对口腔，视力，听力和

运动功能进行粗测判断。

2.社区糖尿病病人的健康指导。

（1）饮食指导合理饮食是糖尿病治疗的一项基础措施，无论是糖尿病的类型，

病情轻重，是否用药物治疗，都必须持之以恒,严格执行饮食控制。饮食指导的

原则包括：①根据病人的实际需求（体重，劳动强度等）合理控制总热量，以维

持理想体重为原则；②蛋白质，脂肪，糖类的比例合理，帮助病人均衡各种营养

素的摄入；③合理配餐，定时定量，少食多餐，以减少单次餐后胰岛B细胞负担。

④对于使用胰岛素治疗者，可在两餐间或睡前加餐，以防低血糖的发生。

（2）运动指导运动疗法可以提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，有利于控

制血糖，并能改善糖尿病机体内分泌紊乱状态，氧化应激状态，减少口服降糖药

或胰岛素的使用剂量。此外，运动疗法还可以增加糖尿病人之间的交流，有利于

缓解对疾病的担心和焦虑，增强病人战胜疾病的自信心。糖尿病病人的运动指导

主要包括：①在运动前需要对血糖，糖化血红蛋白，血酮，心电图，肺活量，血

压，下肢血管彩超，负荷后心率变化等进行全面的体检，对于空腹血糖2

14mmol/L,且出现酮体者应避免运动，运动前血糖V5.6mmol/L应摄入额外的糖

类后再运动；②运动后应选择强度较低，持续时间长，有节奏的有氧运动，从而

使心肺功能得到充分锻炼；③运动不在于一次锻炼很久，而在于持之以恒，每天

坚持，但需要遵循因人而异，量力而行的原则；④对于合并各种急性感染，严重

糖尿病慢性并发症，有明显酮症或酮症酸中毒倾向，有较严重的周围神经病变，

频发低血糖，血糖波动较大者，禁忌使用运动疗法；⑤运动时需预防低血糖的发

生，并注意随身携带包括个人联系方式，糖尿病病情说明等信息的病情说明卡。

（3）药物治疗指导糖尿病药物质量包括口服降犍药物治疗和胰岛素治疗。口服

降糖药物治疗主要用于2型糖尿病病人，或1型糖尿病病人由于肥胖等存在胰岛

素抵抗的情况。针对口服降糖药物质量的病人，社区护士应指导别人遵医嘱服药,

根据所服药物的特点，掌握正确服药的方法，同时熟悉药物可能引起的副作用，

并做好应对。忘记服药是社区糖尿病管理中常见的一个问题。对于忘记服药一旦

想起来应该立即补服，还需要留意服用的药物种类，对于磺胭类药物。若在接近

下一餐次前才