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文档简介
特异体质学生告知书特异体质学生告知书尊敬的家长/监护人及学生:鉴于特异体质可能对学生健康及学习生活产生影响,为了保障特异体质学生的身体健康与生命安全,特制定此告知书,请家长/监护人及学生仔细阅读,并在理解的基础上签字确认。一、学生基本信息姓名:________________性别:________________年龄:________________班级:________________学号:________________二、特异体质概述特异体质是指个体在生理、心理等方面与一般人相比存在差异,可能对环境、食物、药物等产生特殊反应,包括但不限于过敏反应、特殊疾病等。特异体质学生需特别关注自身健康状况,及时告知学校和家长/监护人。三、健康状况描述学生本人已知晓并确认自己患有以下特异体质情况(请在相应选项后打勾,如选项未涵盖,请自行补充):□食物过敏□药物过敏□环境过敏□特殊疾病(请具体说明:______________________)□其他(请具体说明:______________________)四、学校责任与义务1.学校将提供适当的学习环境和条件,保障特异体质学生的正常学习与生活。2.学校将定期组织特异体质学生进行健康检查,并建立健康档案。3.学校将加强对特异体质学生的宣传教育,提高学生对自身健康状况的认识与防范意识。五、学生权利与责任1.学生有权要求学校提供符合自身健康状况的学习环境和条件。2.学生应遵守学校有关特异体质的管理规定,如实报告自己的健康状况。3.学生应积极配合学校和家长/监护人进行健康检查和治疗。六、应急预案与措施1.学校将建立特异体质学生应急预案,确保在突发情况下能够及时采取有效措施。2.学生及家长/监护人应提供紧急联系方式,以便在必要时与学校保持沟通。3.如学生在校期间出现特异体质相关紧急情况,学校将立即启动应急预案,并及时通知家长/监护人。七、家长/监护人职责1.家长/监护人应及时了解并关注孩子的特异体质情况,配合学校进行健康检查和治疗。2.家长/监护人应教育孩子遵守学校有关特异体质的管理规定,增强孩子的自我保护意识。3.家长/监护人应与学校保持密切沟通,及时了解孩子在校的健康状况。八、信息保密与共享1.学校将严格保密学生的特异体质信息,确保信息安全。2.在必要情况下,学校将与学生家长/监护人共享学生的特异体质信息,以便更好地为学生提供帮助与支持。请家长/监护人及学生认真阅读以上内容,并在理解的基础上签字确认。如有任何疑问或建议,请及时与学校联系。学生签字:________________家长/监护人签字:_______
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