小儿尿路结石

小儿尿路结石作者:一诺

文档编码:tXO4AWPV-ChinaXiNH4OCg-ChinaxoKY9YXB-China小儿尿路结石概述小儿尿路结石是指在儿童泌尿系统内形成的固体结晶沉积物，其形成与成人存在差异。常见类型包括草酸钙结石和磷酸铵镁结石及尿酸盐结石。其中草酸钙结石多因代谢异常或饮食因素导致；磷酸铵镁结石常与尿路感染相关，尤其在长期留置导尿管的患儿中高发；尿酸结石则可能与遗传性酶缺陷或高嘌呤饮食有关。小儿患者症状隐匿，易误诊需警惕。钙盐类结石是儿童最常见的类型，占总体病例约%-%。主要分为草酸钙和磷酸钙两种亚型。草酸钙结石多因肠道吸收异常和肾小管重吸收障碍或原发性高草酸尿症引发；磷酸钙结石常与碱性尿环境及感染相关，如变形杆菌等产氨细菌感染可直接促进其形成。此类结石在影像学上易被检出，但儿童症状轻微可能延误诊治。特殊类型结石在小儿中需特别关注，包括胱氨酸结石和感染性结石。胱氨酸结石源于常染色体隐性遗传病，因肾小管对氨基酸重吸收障碍导致尿液中胱氨酸浓度过高结晶形成；感染性结石则由Proteus和Klebsiella等细菌分解尿素产生碱性环境促成。此外，黄嘌呤结石见于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症患儿。这些特殊类型常提示潜在遗传或代谢性疾病需系统评估。小儿尿路结石的定义及常见类型小儿尿路结石发病率呈现显著年龄差异：-岁婴幼儿多因先天性泌尿系统畸形引发；-岁儿童相对较低，可能与饮食结构和水分摄入改善相关；岁以上青少年发病率上升，常见于钙盐结石，与高蛋白和低纤维饮食及运动量减少有关。早产儿或有遗传性肾病史的患儿风险更高。尿路结石在热带及干旱地区儿童中更易发生，如中东和地中海国家因高温导致脱水风险增加；我国南方地区发病率高于北方，与高盐饮食和水质硬度差异相关。经济发达城市青少年患病率上升，可能与含糖饮料摄入过多和肥胖率增高有关。农村地区则需警惕饮水卫生问题引发的结石。婴幼儿结石在医疗资源匮乏或偏远地区更易被延误诊断，因先天畸形未及时筛查；青少年高发区多集中于城市学龄儿童群体，与学业压力大和饮水不足及快餐饮食习惯相关。沿海地区因高嘌呤食物摄入较多，尿酸性结石比例上升；而西北地区因水质钙镁离子浓度高，草酸钙结石更常见，提示环境因素需结合年龄特征综合评估。不同年龄段发病率差异及地区分布特征代谢性疾病患儿因先天酶缺陷或转运蛋白异常易发结石，如高钙尿症和肾小管酸中毒和胱氨酸尿症等。需针对性检测小时尿液成分分析和血液生化指标，制定个体化方案：补碱治疗纠正酸中毒和限钠饮食控制尿钙排泄和硫醇药物促进胱氨酸溶解，并定期随访调整策略。先天性异常患儿尿路结石的形成常与解剖结构缺陷相关，如肾盂输尿管连接部梗阻和后尿道瓣膜等导致尿液滞留，增加结晶沉积风险。需通过超声和排泄性膀胱尿道造影等检查明确畸形类型，并结合手术矫正解除梗阻，同时监测尿路感染及代谢异常以预防复发。反复泌尿系感染儿童易发结石与产脲酶细菌密切相关，其分解尿素产生氨，使尿液碱化并促使磷酸铵镁结晶沉积。需积极抗感染治疗敏感菌株，同时碱化尿液和增加水分摄入以减少结石形成，并通过超声或CT监测结石进展，必要时体外冲击波碎石联合抗生素控制感染源。先天性异常和代谢性疾病患儿或反复泌尿系感染者血尿：小儿尿路结石常表现为肉眼或镜下血尿，颜色可呈洗肉水样或鲜红色。因儿童表达能力有限，可能仅通过排尿异常被发现。需注意无痛性血尿提示结石移动损伤黏膜，而伴随绞痛则多为输尿管结石嵌顿所致。若合并感染，血尿可能伴脓尿，需结合尿常规及影像学检查明确诊断。腹痛：小儿腹痛表现常不典型，婴幼儿可能仅表现为哭闹和拒食或腹部触痛；学龄儿童可描述为下腹部或脐周绞痛。疼痛位置与结石部位相关，肾区疼痛多见于腰部，输尿管结石则放射至下腹或会阴部。需与急腹症鉴别，超声或CT能明确病因，疼痛程度与结石大小无绝对关联。排尿困难及全身症状：结石梗阻可导致排尿费力和尿流细弱甚至急性尿潴留，患儿可能出现尿频和尿急或排尿时哭闹。若合并感染，则表现为发热和寒战等全身中毒症状，严重者出现脱水和精神萎靡。需警惕肾功能损害风险，及时处理梗阻和控制感染是关键，必要时需急诊干预解除尿路梗阻。血尿和腹痛和排尿困难及全身症状病因与危险因素分析肾盂输尿管连接部狭窄：先天性肾盂输尿管连接处肌肉层发育不良或纤维束压迫导致尿液引流不畅，形成局部扩张和尿流滞缓。长期高压可损伤肾实质，同时尿液浓缩促进结晶沉积，常见草酸钙结石。超声和核素肾图是主要诊断手段，严重者需手术矫正狭窄段以恢复尿流通畅。膀胱输尿管反流：先天性输尿管膀胱连接部瓣膜机制缺陷导致尿液逆流至肾脏，反复感染和高压可致肾盏扩张和瘢痕形成。扩张的肾盏成为结石nidus，合并感染时易形成鸟粪石。根据反流程度分级治疗，包括抗生素预防或抗反流手术，需定期影像学随访结构变化。后尿道瓣膜：男性患儿特有先天畸形，尿道内瓣膜组织阻碍尿液排出，导致下尿路梗阻和上尿路扩张。残余尿和反复感染增加磷酸镁铵结石风险，超声可见膀胱小梁化和肾积水。需经尿道电切术切除瓣膜，并监测术后残余梗阻或复发性结石形成。解剖结构异常高钙尿症是小儿尿路结石常见病因之一，指小时尿钙排泄超过年龄上限。其机制包括肠道吸收异常和肾小管重吸收障碍或甲状旁腺功能亢进等。临床表现为多尿和口渴及反复泌尿系感染，易形成磷酸钙或碳酸钙结石。治疗需区分原发性与继发性病因，建议低盐低脂饮食，严重者可使用噻嗪类利尿剂或磷酸纤维素钠。高草酸尿症因尿液中草酸排泄过多导致结石形成。分为原发性和继发性。草酸与钙结合易形成难溶结晶，引发肾绞痛和血尿及慢性肾脏损伤。治疗需限制高草酸食物，补充维生素B或使用氯化胆碱，严重原发性病例可能需要肝移植。胱氨酸尿症为常染色体隐性遗传病，因肾小管对胱氨酸和赖氨酸等氨基酸重吸收障碍，导致尿中胱氨酸浓度升高。由于胱氨酸溶解度低，易在肾脏或输尿管形成结石，表现为反复腰痛和血尿及尿路感染。治疗需保证每日饮水量＞L以稀释尿液，并通过碳酸氢钠碱化尿液至pH-，严重者可用青霉胺促进胱氨酸分解，同时需长期监测并进行遗传咨询。高钙尿症和高草酸尿症或胱氨酸尿症等代谢紊乱磷酸镁铵结石的形成与尿液成分改变及细菌代谢直接相关。产脲酶菌产生的氨可中和氢离子，使尿液pH值升高至碱性环境，此时尿液中的磷酸盐和镁和铵离子浓度超过溶解度极限，易在肾盏或输尿管壁析出结晶。结石核心常包裹细菌生物膜，形成'感染石'的典型特征，临床多伴随反复尿路感染症状。尿路感染诱发磷酸镁铵结石的关键机制在于病原菌改变尿液微环境。当致病菌侵入泌尿系统后，其分泌的酶类持续分解尿素产生碱性物质，导致尿pH值升高至以上。此时镁和磷酸根离子结合形成难溶的磷酸镁铵结晶，在肾实质或尿路上皮表面沉积并聚合成石。结石内部常检测到细菌DNA，提示感染控制是预防复发的核心措施。尿路感染导致磷酸镁铵结石的形成与产脲酶细菌密切相关，如变形杆菌和普罗威登菌等。这些病原体可分解尿素产生氨，使尿液碱化，促使尿中镁和铵和磷酸根浓度升高，最终在肾小管或集合系统沉积结晶并逐渐形成结石。感染反复发作会加速结石生长，并可能引发梗阻或脓毒症等并发症。尿路感染导致的磷酸镁铵结石形成药物影响：某些药物可能增加小儿尿路结石风险。如维生素D过量可致高钙尿症；含磺胺类抗生素易在酸性尿液中析出结晶；化疗药可能导致胱氨酸或草酸钙结石。长期服用抗癫痫药会减少肠道钙吸收，间接增加尿钙排泄。用药时需监测尿液成分，并指导患儿多饮水和定期复查肾功能。饮食不当：高盐饮食显著提升尿钙排泄量，与钠离子协同促进钙流失；过量动物蛋白会增加尿酸和草酸水平；甜食及含糖饮料导致尿液枸橼酸降低，抑制结石形成。此外，长期低钾饮食可能引发尿液偏碱性，诱发磷酸盐结石。建议控制盐分摄入＜g/日，均衡蛋白质来源，并增加绿叶蔬菜中的天然柠檬酸。脱水因素：儿童活动量大易出汗且补水意识弱，导致尿量减少和浓度升高，促进结晶沉积。发热或腹泻时体液丢失加速，若未及时补液更易形成结石。婴幼儿因表达能力有限，家长需注意每日饮水量，观察尿液颜色。高温季节或运动后应增加淡盐水补充，避免含糖饮料替代白开水。药物影响和饮食不当或脱水诊断方法与评估流程超声检查：超声是小儿尿路结石的首选无创筛查方法，可清晰显示肾脏积水和输尿管扩张及结石引起的梗阻情况。其优势在于无辐射和操作便捷且能动态观察泌尿系统形态变化。对钙化或不透X线结石检出率高，但可能因肠道气体干扰影响下段尿路成像，需结合临床综合判断。CT尿路成像：多层螺旋CT尿路成像能快速生成三维重建图像，精准定位结石大小和位置及成分，并评估肾实质损伤或感染性并发症。尽管辐射剂量较传统CT降低，但儿童需权衡利弊，急性疼痛或疑似梗阻时优先选择。增强扫描可鉴别肿瘤等占位病变。X线平片：常规腹部平片能直接显示不透光结石，约%-%尿路结石在此显影，但难以发现尿酸或胱氨酸类透明结石。其局限性包括对软组织分辨率低，无法明确梗阻程度，常需联合超声或排泄性尿路造影完善诊断，适用于初步定位和术后复查随访。超声和CT尿路成像及X线平片尿常规是筛查小儿尿路结石的核心手段，需重点关注红细胞和白细胞。镜下血尿提示泌尿系损伤或结石可能，肉眼血尿则高度怀疑结石。蛋白尿可能反映肾实质损害或感染。白细胞增多伴脓尿常提示合并尿路感染，需结合亚硝酸盐和细菌培养明确病原体。管型尿可辅助定位病变部位，帮助鉴别结石与肾炎。C反应蛋白和血沉升高提示急性炎症或感染，可辅助区分结石合并感染与其他病因。降钙素原对细菌性尿路感染有特异性指导意义，帮助判断是否需抗生素治疗。血常规中白细胞计数及分类可评估感染严重程度。若存在反复感染或复杂性结石，建议检测抗中性粒细胞胞浆抗体和补体等，排查免疫相关肾脏疾病可能。血清肌酐和尿素氮反映肾脏功能基础状态，急性升高可能提示梗阻性肾损伤。电解质紊乱是代谢性结石的重要诱因，需检测血钙和磷和尿酸水平。血钾降低或氯升高可能与远端肾小管酸中毒相关。肝功能指标异常需警惕继发性高草酸尿症。建议结合小时尿生化分析，综合判断结石成分及代谢风险。尿常规分析和血液生化指标排泄性尿路造影：通过静脉注射含碘对比剂后拍摄X线片，观察肾脏和输尿管及膀胱的显影情况。适用于评估小儿尿路结石的位置和形态及引起的梗阻程度，同时可显示肾盂积水和尿路畸形。但需注意辐射暴露风险，且对脱水或肾功能不全患儿可能显影不佳，需结合临床综合判断。核素肾动态扫描：利用放射性示踪剂注射后连续成像，评估肾脏血流灌注和分肾功能及形态。DTPA可显示尿路梗阻导致的肾功能受损程度和尿液排泄延迟；DMSA则用于检测肾实质瘢痕形成，提示反复感染或慢性损伤。该检查无辐射累积，适合儿童重复筛查，尤其对评估结石引起的肾功能损害有重要价值。两种技术的临床互补性：IVP能直观显示尿路解剖结构及结石钙化影，但敏感度受肾功能影响；核素扫描则侧重功能性评估，可早期发现肾损伤和瘢痕。在小儿尿路结石诊疗中，常联合应用两者：IVP定位结石并观察梗阻，核素扫描评估分肾功能及远期预后。需根据患儿年龄和肾功能状态及临床需求选择或组合使用。排泄性尿路造影和核素肾动态扫描结石排出或取出后的化学成分检测临床意义与个体化诊疗：化学成分分析能揭示患儿结石形成的代谢异常机制。若检出草酸钙结石可能提示高草酸尿或肾小管酸中毒；尿酸结石常与嘌呤代谢紊乱相关，需监测血尿酸水平；感染性结石则需结合细菌培养结果调整抗生素选择。通过成分分析可制定针对性预防策略，如增加水分摄入和限制高盐饮食或补充枸橼酸钾等。复发预防与长期管理：检测结果为患儿的长期随访提供依据。例如，若结石含大量尿酸结晶，则需建议低嘌呤饮食，并口服别嘌醇降低尿酸；钙盐类结石患儿应避免过量补钙，并评估是否存在原发性高钙尿症。定期复查尿液成分及代谢指标，结合成分检测数据动态调整干预措施，可显著降低复发风险，改善预后。化学成分检测技术与流程：结石排出或取出后需通过红外光谱和X射线衍射等方法进行精准分析。首先将结石研磨成粉末，利用仪器扫描其晶体结构特征，确定主要成分如草酸钙和磷酸钙或尿酸等类型。检测结果可明确病因，并指导后续治疗方案的制定，例如针对感染性结石需加强抗生素使用，而高尿酸血症则需调整饮食和药物干预。治疗策略与临床管理010203小儿尿路结石患者需积极补液以预防脱水及肾前性氮质血症。轻度脱水可口服补液盐，严重者需静脉输注生理盐水或林格氏液，维持尿量＞ml/。补液同时监测电解质和血容量及尿渗透压变化，避免高渗液体加重黏膜损伤。对于反复感染者，扩容有助于稀释尿液和减少结晶沉积风险。针对尿酸结石或感染性结石患儿，需通过药物将尿pH值调节至-。常用枸橼酸钾口服液，联合碳酸氢钠短期使用。监测晨尿pH值，避免过度碱化导致草酸钙沉积。合并肾功能不全者慎用，需结合血气分析调整方案。饮食上建议增加蔬菜水果摄入，减少高嘌呤食物。根据结石成分制定个体化治疗：①胱氨酸结石首选硫普罗宁，联合碱化尿液使尿pH达；②尿酸结石可用别嘌醇抑制尿酸合成，同时碱化尿液至pH；③感染性磷酸盐结石需控制感染后评估是否溶石。治疗期间每个月复查超声或CT，监测结石大小及肾功能变化，并注意药物肝肾毒性。补液扩容和碱化尿液及药物溶石方案适应证：小儿尿路结石治疗需根据年龄和结石大小及位置选择方案。直径＜mm且无梗阻的上尿路结石可尝试药物排石；ESWL适用于肾盂或输尿管中上段≤cm结石，但需评估患儿配合度；输尿管镜取石适合下段结石或反复梗阻者；经皮肾镜用于复杂性鹿角形结石。合并感染或肾功能损害时需优先处理。禁忌证：ESWL禁用于出血倾向和严重骨骼畸形和妊娠期及无法固定体位的患儿；输尿管镜禁忌包括输尿管狭窄和盆腔异常融合等解剖变异；开放手术则慎用于凝血功能障碍或全身状况不稳定者。代谢性骨病患儿碎石可能加重骨骼损伤，需谨慎评估。术后护理：术后需监测排尿情况及血尿变化，留置输尿管支架管者指导患儿避免剧烈运动。饮食调整包括增加饮水量至每日-L/kg，低盐低动物蛋白饮食以预防复发。疼痛管理使用对症药物，并观察发热和腰痛等感染或梗阻征象。定期复查超声/KUB评估结石排出，术后月内避免游泳，个月后行代谢筛查。适应证和禁忌证及术后护理术前评估与设备选择：小儿尿路结石手术需根据患儿年龄和结石位置及大小选择合适内镜。输尿管软镜适用于肾盂及上段输尿管结石，硬质输尿管镜适合下段输尿管结石；儿童尿道狭窄者优先选经皮肾镜。术前需完善超声或CT定位，并评估肾功能与解剖变异，确保设备尺寸匹配患儿腔道，降低损伤风险。操作要点与并发症预防：进镜时动作轻柔，避免暴力扩张尿道黏膜；处理结石采用低能量激光碎石，控制气压弹道压力ucbar，防止肾盂高压。术中持续生理盐水灌注维持视野清晰，但需监测血压以防液体超负荷。术后留置双J管时选择直径≤Fr型号，并定期复查确认移除时机，减少黏膜刺激与感染风险。麻醉管理与术后护理：全身麻醉需精准控制深度，使用喉罩避免气管插管损伤；术中维持血流动力学稳定，尤其对合并肾功能不全患儿。术后密切观察排尿情况及腹痛和发热症状，小时内限制活动并指导饮水量。针对复发高危因素，联合泌尿专科制定长期随访计划，通过尿液分析和影像学监测预防结石再发。输尿管镜或肾镜的应用与操作要点开放手术在小儿尿路结石中的应用主要针对巨大鹿角形结石或合并严重解剖畸形的情况。术中需切开肾盂或输尿管，直视下取石并修复狭窄和憩室等结构异常，但创伤较大，恢复时间较长，适用于影像学定位困难或既往多次手术导致粘连严重的患儿。腹腔镜技术通过-个微小穿刺孔完成取石，尤其适合肾盂输尿管连接部结石伴梗阻的患儿。术中可同时行成形术矫正解剖异常，具有创伤小和出血少的优势，但需依赖术者操作经验及设备支持，对肥胖或严重粘连病例可能转为开放手术。复杂性结石处理需根据结石位置和大小及病因选择方案：孤立肾合并感染坏死倾向时优先开放手术确保充分引流；而多发性肾盏结石可联合输尿管软镜碎石。术后均需监测肾功能，预防感染，并结合代谢评估制定长期随访计划以降低复发风险。开放手术或腹腔镜处理复杂性结石预防与长期随访每日需根据患儿年龄和体重及活动量调整饮水量，建议每日尿量维持在-L以上以稀释尿液。急性期可增加淡盐水或口服补液盐补充流失电解质，避免含糖饮料及高草酸饮品。家长应培养定时饮水习惯，尤其运动后和清晨起床时及时补水，并记录排尿频率与颜色变化。限制高盐和高动物蛋白及高嘌呤食物，减少草酸摄入，但需注意不可过度限钙，应保证正常骨骼发育所需。推荐低草酸蔬菜和水果，适量补充富含柠檬酸的柑橘类。建议每日记录饮食日志，并由营养师根据结石成分制定个性化方案。若为钙oxalate结石，需控制高草酸食物并增加膳食纤维；尿酸结石患儿应低嘌呤饮食，碱化尿液至pH-；感染性结石则需长期低钙饮食并配合抗生素治疗。补液时可针对性添加柠檬酸钾或镁剂，但需遵医嘱调整剂量，避免自行用药干扰代谢平衡。个性化饮食指导及补液建议影像学复查频率需根据结石特征个体化制定：首次确诊后建议-周复查超声评估残石及肾功能，若合并梗阻或感染可缩短至-周。稳定期每-个月行超声随访，复杂病例治疗期间需每月监测。CT检查仅用于超声无法明确时，每年不超过次以减少辐射暴露，复查间隔根据结石变化动态调整。尿液代谢评估应贯穿全程管理：首次就诊即进行小时尿液生化分析，确诊后每-个月重复检测。若存在反复发作或代谢异常，建议缩短至每-个月评估，并结合饮水量和药物干预效果调整周期。青春期患儿需特别关注激素变化对代谢的影响，每年至少复查次基础指标。动态监测策略需综合临床进展：影像学与代谢评估应同步规划，如术后残石ucmm可每个月超声+尿检，若出现新发结石或代谢异常恶化则立即缩短至每月随访。合并肾功能损伤者建议每个月联合检测GFR和尿蛋白，同时监测血电解质及酸碱平衡。长期管理中需根据患儿生长发育调整复查频率，学龄前儿童可适当延长周期但不超过年，青少年活动量增加时加强代谢指标监控。影像学复查频率及尿液代谢评估周期

患儿及家属的疾病认知与日常护理要点疾