精神疾病的药物治疗

精神疾病的药物治疗上海交大医学院精神卫生学系抗精神病药物定义抗精神病药物〔antipsychoticdrugs〕是主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性病症的精神障碍的药物。抗精神病药物的分类第一代抗精神病药

第二代抗精神病药抗精神病药：药理作用及机制抗精神病药：适应证精神分裂症的急性期和维持治疗；分裂情感性精神病；躁狂发作；伴精神病性病症的抑郁发作；其他如急性精神病。抗精神病药：禁忌证

严重过敏；严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者；妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者。抗精神病药：急性期治疗合作病人：小剂量开始逐渐加量1-2周加至治疗量；首次用药或耐受性较差者。延长药物滴定时间；增量过程中观察不良反响及时调整。不合作病人：肌肉注射、静脉注射；抗精神病药：急性期治疗

时间：治疗剂量至少维持4周病情缓解后可逐步减量；治疗四周未见效者可考虑换药；可每日2次给药，镇静强者宜在晚上服用；剂量小时可晚间一次给药；剂量较大时可在中午用1/3，晚间用2/3。抗精神病药：维持治疗重要性：明显降低复发率；药物：原那么上仍用急性期治疗有效的药物；剂量：治疗剂量的1/3-1/2；时间：病症消失后再维持治疗2年，屡次复发需更长，甚至终身服药。抗精神病药不良反响过度镇静和嗜睡；锥体外系不良反响；恶性综合征；神经内分泌不良反响；心血管不良反响；植物神经系统不良反响；其他。过度镇静和嗜睡最明显的是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平；多在一定时间逐渐适应，而不需特殊处理。锥体外系不良反响恶性综合征临床表现：严重肌强直 植物神经功能紊乱高热 心动过速

血压升高 出汗意识障碍死亡率约20%-30%恶性综合征

实验室检查：血清磷酸激酶升高；原因：不明使用氟哌啶醇类高效价药物大剂量或加量过快，男性及年轻病人易发生；恶性综合征神经内分泌不良反响心血管不良反响体位性低血压和窦性心动过速：以低效价的抗精神病药〔如氯丙嗪或甲硫达嗪〕最常见；Q-T间期延长P-R间期延长T波变化；预防：缓慢增加药物剂量； 加强护理；必要时换药。植物神经系统不良反响体位性低血压时不能用肾上腺素；抗胆碱能作用、α肾上腺素阻断作用；口干、便秘、视物模糊、多汗、胃肠蠕动减少和尿潴留；一般无需特殊处理，必要时对症治疗。其他常用抗精神病药物氯丙嗪用法：口服初次剂量25至50mg，日服1～2次，以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日400～600mg；一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3；病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的1/4，约100～200mg/d，作长期维持，以防复发；肌注：每次可肌注25～50mg，每日1～3次；因肌注处疼痛、易致硬结，宜及早改为口服；至于静注，因不良反响较多目前已很少使用。氯丙嗪不良反响：锥体外系不良反响，影响内分泌功能，导致性欲减退、月经变化及泌乳等，有可能导致体位性低血压，明显的镇静催眠作用。奋乃静与氯丙嗪同属吩噻嗪类，其效价较高，按重量计算，药效为氯丙嗪的10倍，故日剂量较小；治疗精神分裂症的效果与氯丙嗪相似；用法：口服初次剂量4～8mg/d，分次服用；可根据病情需要增至20～40mg/d，维持量6～20mg/d；不良反响：对DA受体的作用与氯丙嗪相同，其锥外系不良反响较明显；对血压影响不大，嗜睡、镇静作用较小，不良反响以锥外系不良反响为主。氟哌啶醇丁酰苯类抗精神病药的典型代表，药理性能与氯丙嗪相似，效价较高，剂量较小；用法：用途与氯丙嗪相似，此外还可用以治疗亨廷顿〔Huntington〕病及抽动-秽语〔Tourette〕综合征。口服剂量4～20mg/d，维持量2～10mg/d，肌注5～20mg/d，目前已很少使用静滴。氟哌啶醇不良反响：无镇静催眠作用，口干、心悸及体位性低血压等反响较不明显，而锥外系反响较显着。需要注意的是，氟哌啶醇偶可见神经阻滞剂恶性综合征〔NMS〕，有时在应用过程中会发生猝死，尤其在静注或静滴时，必须注意。泰尔登泰尔登是第一种在临床使用的硫杂蒽类抗精神病药，药理性能与氯丙嗪相似，但对精神分裂症的疗效不如氯丙嗪；用法：剂量与氯丙嗪相似；因效价不高，目前已较少使用；不良反响：而锥外反响也较少，其镇静作用却不小，对睡眠障碍的效果较好。氯氮平是二苯二氮卓类抗精神病药，目前公认氯氮平为抗精神病药中疗效最正确者；用途与氯丙嗪相似，尤其适用于其他抗精神病药治疗无效的难治性精神分裂症病例；用法：治疗剂量较氯丙嗪稍小，一般为200～400mg/d，必要时增加至600mg/d,维持量一般为50～100mg/d。氯氮平不良反响：抗精神病作用较强而几乎没有锥外反响，镇静作用较强，嗜睡不良反响也较明显。氯氮平的锥外系不良反响极为罕见，主要的不良反响为嗜睡、流涎、便秘和体位性低血压。少数病例在用药初期出现白细胞计数增多，旋即恢复正常。约0.26%的病例在服药后出现白细胞减少，一般在治疗早期，少见于持续用药一年以后。粒缺发生率约为0.16%。氯氮平使用时须注意预防粒缺或白细胞减少的发生，应在用药起初2月内每周复查血象一次，后2月内每半月复查血象一次，此后每月复查血象一次。此外，氯氮平使用时少见抗精神病药物所致的恶性综合征〔NMS〕。舒必利舒必利不良反响：几乎没有镇静催眠作用，也没有嗜睡、乏力等不良反响，锥外反响较少，镇吐作用较氯丙嗪强100倍。当剂量大于600mg/d时，较易出现明显锥外反响，以静坐不能多见，还有乏力、烦躁、食欲差等不良反响。利培酮维思通作为新型抗精神病药的代表，因不良反响较少、疗效较好且对精神分裂症阴性病症有一定的疗效，故目前已被广泛的使用于治疗精神分裂症、情感型精神障碍躁狂发作、器质性精神障碍等；用法：治疗量为每日3mg～6mg，一般不超过10mg/d；不良反响：锥外反响较少，可见嗜睡、流涎、失眠、疲乏等。奎硫平用法：口服起始剂量为一次25mg，一日2次。每隔1～3日每次增加25mg，逐渐增至治疗剂量一日300～600mg，分2～3次服用；适用于治疗各型精神分裂症，不仅对精神分裂症阳性病症有效，对阴性病症也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感病症如抑郁、焦虑及认知缺陷病症。奎硫平不良反响：奎硫平的常见不良反响为头晕、嗜睡、直立性低血压、心悸、口干、食欲不振和便秘。亦可引起体重增加、腹痛，无病症性ALP增高与血总胆固醇和甘油三酯增高，锥体外系不良反响少见。奥氮平为一新型抗精神病药，性能与氯氮平相似，对D2受体作用更小。奥氮平的效果与氯氮平相当，且不良反响较少；适用于治疗精神分裂症和其他有严重阳性病症和阴性病症的精神病的急性期和维持期治疗，奥氮平也可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感病症；奥氮平用法：口服剂量5～20mg/d；不良反响：常见的不良反响为嗜睡、体重增加，无锥外不良反响。近来对于奥氮平可能增加糖尿病风险较为关注。抗抑郁药物分类抗抑郁药：药理作用及机制三环类和四环类抗抑郁药物

适应证：各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；有躯体病症和有精神病性病症的抑郁；不典型抑郁。禁忌证：癫痫；严重的心血管病；青光眼；肠麻痹尿潴留；前列腺肥大。临床应用小剂量开始；逐渐加量；注意根据疗效和不良反响来调整用药。不良反响及处理心血管作用：心律增快体位性低血压传导阻滞注意检测发现严重不良反响应立即停药并采取相应治疗；抗胆碱能作用：抗毒蕈碱样作用可予对症处理必要时换药；镇静；体重增加；过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀的药物。选择性5-HT再摄取抑制剂

适应证：抑郁症双相情感障碍广泛性焦虑强迫症惊恐发作社交焦虑症创伤后应激障碍神经性贪食精神分裂症伴有的抑郁病症经前期综合征早泄慢性疼痛综合征成瘾肥胖禁忌证：无绝对禁忌症临床应用对多数病人起始剂量就是治疗剂量；每日一次给药；一般在早上服用。不良反响及其处理常用抗抑郁药物米帕明

米帕明

不良反响：常见口干、便秘、心动过速等不良反响，镇静作用较弱，但对心脏有直接毒性作用，超量时易中毒致死。需要注意的是，米帕明和其他三环类抗抑郁药物一样，需请病人家属妥善保管，以免超量服用而中毒。氯米帕明

又称氯丙咪嗪，也是三环类抗抑郁药，用途与米帕明相似，同时又是治疗强迫症的首选药物；用法：口服与米帕明相似静滴：25mg～75mg/次，最高可达200mg/d，加于5%葡萄糖溶液250～500ml中静滴。不良反响：不良反响也与米帕明相似。马普替林

为四环类抗抑郁药典型代表，然而其药理作用与米帕明相似；用法：使用剂量比米帕明稍小，一般为150mg/d，不超过225mg/d；不良反响：不良反响也与米帕明相似。氟西汀

氟伏沙明

氟伏沙明是一种SSRIs，其抗抑郁效果与三环类相当；用法：口服量100～150mg，最大200mg；用于治疗各种抑郁症，尤其是自杀企图明显的病人、强迫症，也可用于抑郁症伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病病人；不良反响：所以不良反响很少，也无明显镇静作用。常见不良反响为恶心、呕吐等轻度胃肠道反响。帕罗西汀

帕罗西汀为苯基哌啶类SSRIs，其选择性为同类中最高者；用法：口服易吸收，剂量一般为10～75mg/d；适用于治疗抑郁症和强迫症，尤其是伴有明显焦虑病症、睡眠障碍的抑郁症；不良反响：常见的不良反响为口干、胃肠道反响和嗜睡，心血管不良反响小是其特点。舍曲林

舍曲林也是SSRIs中的一种，其抑制5-HT再摄取效价比氟伏沙明大12倍，比氟西汀大16倍，对其他受体的影响极小，也无镇静作用；用法：口服剂量为50～100mg；适用于治疗抑郁症、强迫症、心境恶劣、性欲倒错等；不良反响：主要不良反响为轻度胃肠道不良反响，妊娠期和哺乳期不宜使用。西酞普兰

西酞普兰也是SSRI中的一种，对其他神经递质受体的影响极小；用法：口服剂量20～40mg/d；可治疗抑郁症和强迫症、老年性痴呆、多发堵塞性痴呆、强迫症、惊恐发作、酒精滥用和脑卒中后的情绪不稳；不良反响：不良反响同样为轻度胃肠道不良反响。文拉法辛文拉法辛能抑制5-HT及NE的回吸收，抗抑郁药物与米帕明相当；用法：口服初次剂量75mg，以后每4天增加75mg，一般为200mg，最大剂量为375mg/d。文拉法辛的缓释剂〔怡诺思〕，可以每天只服1次，每次75mg或150mg即可，不良反响明显减少；文拉法辛抗焦虑药物分类

苯二氮卓类：长效： 地西泮氟西泮氯硝西泮硝西泮中效： 劳拉西泮 艾司唑仑 阿普唑仑短效： 三唑仑咪达唑仑

β阻滞剂：普奈洛尔其他：丁螺环酮适应证治疗焦虑症和其他神经症的焦虑状态；各种精神障碍伴发的焦虑状态；抗惊厥及抗癫痫发作；肌肉松弛作用；治疗各种失眠症及睡眠障碍；治疗惊恐发作及恐惧性神经症；抗抑郁作用；用于酒依赖的戒断以及震颤谵妄等戒断病症。不良反响过度镇静；记忆损害；严重精神病症；药物依赖；戒断病症；孕产妇和过量中毒。使用方法剂量依目的或品种而定，原那么上初始量宜小，逐渐加至治疗量，停药时缓慢撤药，常需数星期至月余；短效品种口服法宜每日3次，中长效一般每日1次，宜晚间给药；使用方法撤药反响主要为各种戒断病症，长时间、大剂量使用后，常在停药3天后出现；轻者为失眠、头晕、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等；重者表现为血压、体温改变，偶见谵妄抽搐一般1星期后戒断反响逐渐消失，不需特殊处理。局部特殊病例可给予短效替代长效法，心理依赖顽固者可予抚慰剂替补疗法。最后的预防方法是减少药物滥用。使用方法耐药性是其最大缺点，表现为使用数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能到达原来的效果，且往往彼此有交叉耐药性；不宜长期用同一药物，必要时减药、换药或间断服药。常用抗焦虑药物地西泮

也称安定，曾是最常用的苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛和镇静催眠作用，久用容易产生耐药和依赖；用法：口服剂量5～40mg/d，静脉推注10mg/次；可治疗癫痫大发作；不良反响：主要不良反响为大剂量时可致低血压、呼吸抑制。氟西泮

又称氟安定，性能与地西泮相似，催眠效果好；用法：睡前口服15～40mg，目前已逐渐少用；不良反响：易耐药和依赖。氯硝西泮

又称氯硝安定。氯硝西泮性能与地西泮相似，镇静催眠作用强于地西泮，可用以治疗强