胃癌围手术期化疗及规范化治疗

李勇广东省医学科学院广东省人民医院胃肠外科肿瘤中心胃肠肿瘤外科

全球的胃癌发病率中国2000-2005中国主要癌症发病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年龄标化发病率(per100,000)使用世界标准人口Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990,2000and2005inChina,bysiteandsexSource:YangL,etal.BJC2004胃癌防治研究现状局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状TNM分期 占总体% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%不同国家或地区5年生存率西方国家5%-15%日本50%中国40%总体20%-30%两个目标两个共识提高根治率提高切除率胃癌化疗新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗生存目标新辅化辅化根治、延长PFS姑息化疗化疗化疗延长生存期改善生活质量病例患者岑XX,男,43岁2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物CEACA19-9正常外院胃镜示:胃窦癌;玻片会诊:印戒细胞癌病例2006-6-10CT病例下一步？放疗新辅助化疗新辅助放化疗中医中药治疗放弃？环游世界新辅助化疗的缺点123肿瘤进展，无法切除MAGICtrialPeri-operativechemotherapy503patientsSurgeryonlyECFx3–surgery–ECFx3RCunninghamD.NEJM2006Peri-opECFN=250SurgeryaloneN=253PMediantimetosurgery99days14daysProceededtosurgery219240R0resection169166R0resectionrate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0resectionITT169/250166/253R0rateITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityMAGIC研究多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。死亡的Hazardratio:调整后:0.74

(95%CI:0.59-0.93)未调整:0.75

CSC

S从CSC获益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月MAGICcharacteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(41–75)61（27-78）GenderMaleFemale23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）AnatomiclocationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）PretreatmentclinicalTstage＊T2T3T430(91.0)3(9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperativepathologicstage0ⅠAⅠBⅡⅢAⅢB

Ⅳ421877471315a:新辅助化疗组b:对照组北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果NewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatment

Cyclesrepeatedevery2weeksSurgeryfollowing2-6cyclesLV400mg/m2Eloxatin100mg/m25-FU2,400mg/m2via46-hoursinfusion

0 2hours 48hours治疗方案单中心研究（2002~2005）化疗+手术+化疗手术病例数4634根治性切除率81.4%50%3年生存率78%78%61.8%52.9%Jia-FuJI,etal.ProcAMSocClinOncol2004;22(abstr4184)

新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为

75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著差别新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别治疗病人数IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新辅助385163对照组463552初步结果毒性没有3级和4级毒性报道含乐沙定®的FOLFOX7用于进展期胃癌

新辅助化疗的II期多中心对照研究JiJiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer:BJSA-01studydesignandinterimresults；2007ASCOGI胃癌新辅助化疗原则丝裂霉素可供选择的药物5FU顺铂伊立替康希罗达阿霉素紫杉类奥沙利铂新药旧药S1靶向药物新辅助化疗方法新辅助化疗方案A、ECF/改良ECFB、DCF/改良DCFC、伊立替康＋顺铂D、氟尿嘧啶类＋奥沙利铂E、氟尿嘧啶类＋伊立替康F、其他

选择？个体病例病例2006-8-10CT胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰病例治疗毒副作用Ⅰ度食欲下降Ⅰ度恶心Ⅰ度手足综合征无中性粒细胞减少病例2006-12-27CT病例2007-6-13胃周脂肪间隙清晰病例病例2007-11-9胃轻度扩张病例2008-3-11再次入院呕吐宿食幽门梗阻病例2008-3-17CT病例目标在于根治性切除切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结胃切缘距离肿瘤

5cm推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结不推荐常规预防性脾切除根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L病理报告胃印戒细胞癌肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外淋巴结１０／２９转移小弯８/１８、大弯２/６、胃网膜０/５切缘未见癌分期：T3N2M0下一步治疗？放疗？原方案继续化疗？换方案继续化疗？化疗时间？观察？Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer23trials，4919ptsCTvs手术胃癌根治术后