危重病学水电解质平衡紊乱课件

MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

第三临床学院麻醉科钟和英把握关键词基础知识回顾

新生儿1岁2～10岁成人 体液总量80％ 70％65％ 60％ 细胞内液(ICF)35％ 40％40％ 40％细胞外液(ECF)20%组织间液(IFV) 40％ 25％20％ 15％ 血浆(PV) 5％ 5％5％ 5％ 体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占体重40%占体重20%间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症内脏血管扩张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系晶体溶液的分类1维持性液体输注主要供应机体不显性失水，基本不含或仅含少量Na+盐。5%葡萄糖液等2补充性液体输注主要用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能细胞外液，如胃肠减压、腹水等。LR成分近似细胞外液，应用最广泛3治疗性液体输注主要用于各种治疗与急救，如治疗酸中毒和抗休克（SB）,低钾血症（KCl）输液制剂

1．生理盐水：0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonicsaline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。

输液制剂

1．生理盐水：0.85%NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonicsaline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。

2．乳酸盐林格氏液：在1000ml中将.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使变成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于补充细胞外液。3．维持液：以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/2~1/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2是1号液、1/3是2号液、1/4是3号液、1/5是4号液，2、3号液含K+，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。4．血浆代用品（plasmasubstitutes）理想的血浆代用品应达到下列标准①分子量应等于或大于（≥）肾阈（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小时③最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用④无抗原性⑤对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用）⑥价格合理、原料来源广泛1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2(β)6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。

2）明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.6~1.15/1000佳乐施,（血定安），IL中还含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可输15L3）羟乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。①低分子羟乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血浆是1970年6月在我国合成的，为低渗性扩容剂，分子量20000，t1/2(β)4小时，在体内不被代谢，不被血浆淀粉酶水解，因属于糖原结构过敏很低，有人报告0.85/1000，长期使用在体内有蓄积作用，可造成肝肾功能等重要脏器的损害，有影响凝血作用。来源广、价格低，有良好的扩容作用，但维持时间短

②中分子羟乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，为6%溶液，含NaCl9g/L，扩容增量效力=100%，维持4小时平台期，8小时后仍有72%，明胶为70%，706代血浆<60%，扩容时间<2hr，因结构和糖原相似无免疫原性，类过敏反应仅是0.058%，是明胶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超过20ml/kg，一日最大量为33ml/kg，最大输液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容积应不低于30%。细胞膜通透性直接损伤炎性介质ECF总量包括：生理需要量继往损失量补偿性扩容继续损失量第三间隙缺失量1、生理需要量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg/h第二个10kg需2ml/kg/h剩余kg体重需1ml/kg/h例：体重70kg病人禁食12h生理需要量为（4×10+2×10+1×50）×12=1320ml2、继往损失量

3、补偿性扩容

4、继续损失量

5、第三间隙缺失量计算每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足第三间隙丢失举例

3.补偿性(CVE)输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器病变急性出血量大于30%血容量可输入全血输液是否合适的指标血液动力学稳定：HR、BP、CVP氧供需平衡内脏灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系统、临床症状、体征等脱水程度的估计l．轻度脱水失水量占体重的2%－3%或体重减轻5%，仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴2．中度脱水失水量占体重的3%－6%或体重减轻5%－10%脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。3．重症脱水失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷。钠钾镁低钠血症低钠血症(血清Na<135mmol/L)低渗性等渗性容量减少容量正常容量增多高渗性ECF减少性低钠血症低渗性脱水时体液的分布变化细胞间液细胞内液血浆正常水平A：机体失液，并引起低渗性脱水；B：ECF低渗，水向细胞内转移；C：血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流增加A（低渗）BC…1.病因及病理生理肾外丢失尿钠＜20mmol/L肾性丢失尿钠＞20mmol/L经消化液丢失：呕吐、腹泻第三间隙：胸水、腹水经皮肤丢失：出汗利尿过度、渗透性利尿肾上腺皮质功能不全耗钠性肾病、肾小管酸中毒2.对机体的影响细胞外液减少，易发生休克：病人往往有静脉塌陷，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷，尿量减少，氮质血症等表现。血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少。明显的失水体征：细胞间液减少，病人表现为皮肤弹性减退，眼窝和婴儿囟门凹陷。只失钠不失水无水肿，血容量正常血浆渗透压、血钠、血浆蛋白ECF正常性低钠血症入量多，出量少所致心、肝、肾衰；TURP综合征；大量补5％GS中枢神经系统症状：脑细胞肿胀使颅内压增高，引起中枢神经系统受压症状，如头痛、恶心呕吐、记忆力减退、淡漠、神志混乱、失语、嗜睡等，严重者可发生枕骨大空疝或小脑幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血钠＜120mmol/L以下时，出现较明显症状。

ECF增高性低钠血症治疗正常容量性：保钠排水，补等渗钠盐高容量性：只排不补低容量性：补钠补水，补高渗盐补钠量公式：Na(mmol)=(140-实测值)×BW（kg）×0.2高钠血症高钠血症(血清Na>145mmol/L)容量减少容量正常容量增多高渗性脱水时体液的分布变化A：机体失液，并引起高渗性脱水；B：ICF相对低渗，水向组织间液方向转移；C：当血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流也增加正常水平血浆细胞间液细胞内液CBA（高渗）代偿反应代偿性反应及意义：①除渴感障碍外均有明显口渴。②ADH分泌增多，尿少、尿比重高。③ICF水分向ECF细胞外转移，ICF明显减少，细胞发生萎缩；ECF减少程度较轻。充分代偿使脱水早期血容量不易降低，故不容易发生休克。

临床表现①高渗性脱水轻度者（体液减少＜5%）血浆高渗使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿钠浓度偏高。②中度脱水（体液减少5%～10%），血容量和肾血流量明显降低，醛固酮分泌增加，尿钠浓度减低。③重度脱水（体液减少＞10%）除循环功能和肾功能障碍外，脑细胞严重脱水，可引起严重程度不同的中枢神经系统症状，并可导致脑静脉破裂出血及蛛网膜下腔出血。④汗腺分泌减少使散热功能降低，体温身高可导致“脱水热”（小儿常见）。治疗ECF容量不足型先等张后低张（循环衰竭纠正后）计算公式：分次补：1/2~1/3在4~8h补充，剩余的1/2~1/3在24~48h内继续补充需水量（L）＝（1－140/实测Na浓度）×BW×0.6治疗ECF容量正常型：单纯补水和低渗液（0.45％NaCl，5％GS）ECF容量增多型排水排钠（注意血钠下降不宜过快）低钾血症(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L2.5～2.9mmol/L<2.5mmol/L轻度中度重度病因：a.进少出多b.异常分布进少：摄入不足出多：消化道，肾，皮肤异常分布：钾由细胞外进入细胞内（碱中毒，过量胰岛素等）

低钾血症不等于总钾量减少

临床表现肌无力，反射迟钝或消失，松弛性瘫痪EKG:u波，T波，ST，Q-T间期延长心律失常，心脏停搏治疗（补钾原则）见尿补钾，缓慢补钾，尽量口服浓度＜40~60mmol/L速度＜10~20mmol/h尿量＞30~40ml/h补前纠酸，注意补钙、补镁每2~4h监测一次，当达到3.5mmol/L应停止或缓慢补钾对有任何心脏传导阻滞或任何程度肾功能减退，给钾速度应减半病人能进食，应尽早将静脉补给改为口服补钾时应减少钠的摄入高钾血症（K>5.5mmol/L）病因：a.入多排少;b.分布异常临床表现：a.乏力，下肢腱反射减弱或消失。恶心，呕吐，腹痛b.T波高尖，P波低平或消失，P-R间期延长，Q