第二十五章子宫颈肿瘤

作者:林仲秋单位:中山大学第二十五章

子宫颈肿瘤第一节子宫颈鳞状上皮内病变第二节子宫颈癌重点难点熟悉了解掌握掌握子宫颈鳞状上皮内病变、转化区的定义；掌握子宫颈癌的病理、转移途径、临床体现及临床分期；掌握子宫颈癌的诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉子宫颈鳞状上皮内病变的临床体现及治疗原则；熟悉子宫颈癌的病因、预后、随访及防止。理解妊娠合并子宫颈鳞状上皮内病变的诊断及处理原则；理解子宫颈癌合并妊娠的诊断及处理。全球中国美国发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年宫颈5326.613.23.31.34千内膜295.51万卵巢202.21.4万子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤流行病学子宫颈癌流行病学——世界范围内发病趋势HPV致子宫颈癌机理图HPV

感

染持

续HPV感

染

细

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化

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度

CIN浸

润

癌免疫因素遗传易感性？辅

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癌

剂<30岁>30岁10年10年子宫颈鳞状上皮内病变第一节是与子宫颈浸润癌亲密有关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。反应了子宫颈癌发生发展中的持续过程，通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是防止子宫颈浸润癌行之有效的措施。定义（1）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（2）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）分类发病有关原因HPV感染性行为及分娩次数吸烟重要概念——转化区也称为移行带，因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。鳞-柱状交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。癌变过程转化区反复变动过程中受HPV等致癌原因刺激细胞异常增生HSIL浸润癌低级别鳞状上皮内病变（×100）高级别鳞状上皮内病变（×100）临床体现多无特殊症状偶有阴道排液性生活或妇科检查后接触性出血妇科检查：子宫颈光滑或仅见糜烂样体现诊断宫颈癌“三阶梯”筛查法细胞学HPV阴道镜活检液基薄层细胞学（LCT）巴氏涂片工具检测16、18、31等13种高危型（hc2）。单独检测16、18型。检测到某一详细分型（杂交导流）。HPV检测阴道镜检查绿色滤光醋白试验碘溶液试验治疗可采用烧灼法和锥切术LSIL：可仅观测随访；在随访过程中病变发展或持续存在2年者宜进行治疗。HSIL：阴道镜检查充足者可用子宫颈锥切术或消融治疗；阴道镜检查不充足者宜采用子宫颈锥切术。冷刀锥切（CKC）环形电圈切除（LEEP）

子宫颈癌第二节浸润癌的诊断程序临床分期病理确诊根据病史和临床表现初步诊断鳞状细胞癌腺癌转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移临床分期示意图Ⅰ期肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体应被忽略）ⅠA镜下浸润癌。（所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB）ⅠA1间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mmⅠA2间质浸润深度＞3mm且＜5mm，水平扩散≤7mmⅠB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>ⅠA2ⅠB1肉眼可见癌灶≤4cmⅠB2肉眼可见癌灶>4cm子宫颈癌临床分期（FIGO，）Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

ⅡA扩散到阴道上2/3，无明显宫旁浸润ⅡA1癌灶最大径线≤4cmⅡA2癌灶最大径线>4cm

ⅡB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁Ⅲ期肿瘤已扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁ⅢB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和/或直肠粘膜ⅣA肿瘤侵犯临近的盆腔器官ⅣB远处转移子宫颈癌临床分期（FIGO，）ⅠA期一般无症状。ⅠB期及以上可出现：阴道出血：接触性出血阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染疼痛及转移：晚期癌体现体征临床体现根据病史和临床体现可作出初步诊断。确诊依托病理检查。诊断血液学检查胸片IVPB型超声诊断——其他有关检查膀胱镜、乙状结肠镜CT、MRIPET-CT子宫颈良性病变：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉、子宫颈子宫内膜异位症、子宫颈结核性溃疡等子宫颈良性肿瘤：子宫颈粘膜下肌瘤、子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤等子宫颈转移性癌鉴别诊断适度治疗原则个体化治疗原则需保留生育功能的年轻初期患者行保留生育功能的手术不需保留生育功能的患者根据临床分期选择根治性手术或放疗综合治疗原则采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗处理——总原则适应症：肿瘤直径＜4cm手术措施：子宫颈锥切术或广泛性子宫颈切除术保留生育功能治疗性子宫颈锥切术ⅠA1ⅠA1~

ⅠB1（<4cm）广泛性子宫颈切除术术后重建的子宫及双侧附件广泛性子宫颈切除术切除的子宫颈及宫旁组织ⅡA2期及此前期别：手术或放疗ⅡB期及后来期别：放疗或化疗不保留生育功能Ⅲ型子宫切除Ⅳ型子宫切除Ⅱ型子宫切除Ⅰ型子宫切除不一样期别时广泛性子宫切除术切除部位盆腔淋巴结切除标本放疗盆腔外照射近距离腔内放疗作用：延长生存期，提高生活质量适应症：晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗，也可用于手术前后的辅助治疗方案：顺铂最有效，可单独或配合其他药物联合化疗化疗大多数可治愈预后有关原因：临床期别，病理类型，淋巴结有无转移等预后一级防止：推广HPV防止性疫苗的接种。二级防止：普及、规范子宫颈癌的筛查。开展子宫颈癌知识宣传教育，建立健康的生活方式。子宫颈癌的防止常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等。CIN：产后复查再处理。浸润癌：根据胎龄选择等待治疗或立即治疗。子宫颈癌合并妊娠转化区是子宫颈病变发生发展的基石，持续性高危型HPV感染是子宫颈癌发生的重要条件。子宫颈癌以鳞癌最多见，腺癌另一方面。子宫颈癌重要通过直接蔓延和淋巴转移，血行转移很少见。子宫颈癌的分期目前