医保知识岗前培训

医保办陈林梦医疗保险政策讲解医保退休人员在职人员

普通居民未成年人

医生给外伤病人诊疗时应询问病人是否工伤，如给工伤病人使用自费药，要征得病人同意，并在病历上写明“患者同意使用xxxx自费药”，让病人签字，如未告知，费用由相关责任人支付。工伤患者门诊就医时，我院须提供疾病诊断证明书、门诊病历、检查报告单、门诊费用清单及门诊发票作为报销依据

（一）医保门诊病人携带社保卡及病历本询问是否为参保人员出示社保卡一、特殊病种联网二、门诊生育联网门诊联网药物种类：每张处方不超过5种药药物用量：急诊不超过3天；门诊不超过7天，慢性病不超过30天，且医生应当注明理由。切勿分解处方，分解处方——同一医生一日之内为同一个病人在2张或以上处方开出同一种药品、或药理作用相同的药品，使用药品累计超过7种（不包括输液病人的维生素针剂，中药饮片），或总量超过30天。

门诊处方

医保住院管理市内住院医疗费付费方式初试阶段（1998—1999年）平均定额结算改进阶段（2000—2010年）平均定额+专项定额+项目付费完善阶段（2010年8月至今）部分总额预算+专项定额+项目付费改革-2018年1月起实施总额预算下病种点数为主+按服务单元+项目付费

特殊病例点数计算费用偏差较大病例病种点数高额费用病例点数综合病种点数单列项目点数费用偏差较大病例病种点数计算

当病例结算费用在该病种当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏较大病例。计算公式为：高额费用病例病种点数在符合病种点数表结算的病例中按2‰比例设立高额费用病例。将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种点数表的基准病种次均结算费用乘以1000点计算出病例点数；再减去病种点数表中对应病种点数，按点数差将各病例从高到低排序，排序前2‰的病例为高额费用病例（不足一人次的，按一人次算）。计算公式为：高额费用病例的病种点数=该病例的病种结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000综合病种点数未列入《病种点数表》的病种，归为综合病种，参照规定计算病种点数。同样要与综合病例次均费用比较，病例费用在50%以下或2倍以上时，按费用偏差较大病例计算点数。单列项目点数各定点医院住院病例中的放疗费用、放射性粒子植入碘[125I]密封籽源费用作为单列项目，其费用不计入相应病种的结算费用，并按以下公式计算点数：

单列项目点数﹦单列项目的结算费用÷基准病种的当年次均病种结算费用×1000考核清算系数为客观评价各医院的医保管理质量，将各医院医保管理指标与同级别医院的平均水平对比，设立考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标组成。计算公式为：考核清算系数=（重复住院率增长率指标+人均病种结算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标）÷3各医院考核清算系数低于95%的，按95%计算，高于105%的，按105%计算。病种点数法执行--责任共担

（一）医保费用支付范围

定额内费用（病人支付+社保支付）4.检查检验费⑴.一般检查费（＜300元）

⑵.特殊检查费（单项≥300元）5.床位费：≤43元/人/天6.其它费：护理费、输血费、输氧费、注射费、诊查费等。定额外费用包括材料费：单件≥1000元的材料费床位费：＞43元/人/天（二）医保住院有关规定

三、入院时—医保外伤患者医生一定要详细询问外伤的原因、地点、受伤经过，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤等列入医保住院范畴，如为工伤要提醒患者及时报工伤，区别医保患者和工伤患者。收入院时第一时间让患者填写《外伤患者住院待遇申请表》，填写基本信息及受伤经过。明确患者的受伤地点、时间、受伤原因等；患者填写完才能办理入院手续，入院处在办理入院手续时必须复印住院待遇申请表留底，到住院处医生再补充科室及住院号。所有外伤患者必须将资料交到收费处上传审核。交通事故、打架等因第三责任人导致的外伤，不能享受医保待遇四、住院期间—防止轻病挂床

医保病人住院期间有以下情况之一的视为挂床住院：1、医保病人在住院期间上班的2、医保病人住院期间，在医院查房时间(上午8-11时)不在病床、且无客观合理原因的（含节假日）3、参保人住院期间，未进行有效的医疗过程，累计请假3天及或上的4.现场核对参保人病情与病历记录不符的

五、住院期间——医保病历要求1、遵照国家有关病历书写的规定。2、要据实书写病史，尤其是外伤者，写清楚受伤时间、受伤地点、受伤原因、伤情（伤口大小等）3、住院患者病史采集确认书：写清患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。（参考入院记录首页）备注以上属实，患者签名指模，医师签名。病历检查常出现问题

六《特殊检查、乙类※、自费药品使用同意书》

七、住院期间特殊情况八、工伤患者住院管理

医保收费管理1.认真核实医保患者社会保障卡，正确输入患者基本信息。2.严格按照规定收费，各科室高度重视做到及时计费、杜绝重复收费多收费的现象，各种收费记账必须与病历医嘱相符。3.住院收费及时将需要审核的患者病历材料等传真到社保中心，上传前收费处须核对与复印件相符并签名确认，复印件备份在收费处。4.医保患者登记、结算操作过程中出现无法联网的，收费人员必须及时告知信息管理员或医保办，如无法当天联网的需登记好患者的信息及无法联网原因。住院医保患者超过30天无法联网登记，如患者要求自费的，必须要患者签名同意。医保违规责任——医务人员4.不按规定办理入院、出院推诿、拒收病人（符合入院条件）赶病人出院（未达出院指征）拖延出院