精神科病历书写规范

精神科病历书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE病史记录个人史与家庭史精神检查表格病历填写病历书写注意事项病历书写技巧病历书写案例病史记录01电话、住址、紧急联系人等。联系方式已婚、未婚、离异等。婚姻状况01020304姓名、性别、年龄、职业等。患者基本信息入院方式、入院诊断、病史采集时间等。入院情况一般情况主要症状症状的强度、性质、部位、是否伴有其他症状等。症状特点症状影响症状对患者日常生活、工作、学习等方面的影响。患者最突出的症状或体征，以及持续时间。主诉起病时间、起病缓急、症状演变等。发病过程现病史病情进展速度、加重或缓解因素、病情起伏等。病情发展曾在何处接受过何种检查、治疗，效果如何。诊疗经过就诊时的病情、症状、体征等。当前状况既往疾病史患者曾患过的重大疾病及治疗情况。过敏史对药物、食物、环境等过敏情况。疫苗接种史患者接种过的疫苗及接种时间。手术、外伤史患者曾经历过的手术、外伤及治疗情况。既往史个人史与家庭史02患者的成长过程、受教育情况、工作经历等。患者以前的患病情况，包括疾病名称、治疗经过、药物过敏史等。患者的性格特点、行为模式、情绪状态等。患者的饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等生活习惯。个人史成长经历既往病史性格特征生活习惯婚姻状况患者与配偶的关系，包括和睦、紧张、分居等。婚姻关系生育情况患者的生育情况，包括子女个数、子女健康状况等。患者的婚姻状态，包括已婚、未婚、离婚等。婚姻史患者家族成员的健康状况，包括父母、兄弟姐妹等。家族成员健康状况患者的生活环境，包括经济状况、人际关系、教育方式等。家庭环境01020304患者家族中是否有遗传病，如精神病、癫痫等。家族遗传病患者家族中是否有重大事件，如家人去世、家庭破裂等。家庭重大事件家庭史精神检查03阳性症状描述描述幻觉的种类、频率、内容及其对日常生活的影响。幻觉记录妄想的内容、范围、持续时间及影响。评估患者的智力水平，记录注意力、记忆力、定向力等方面的异常。妄想描述情感淡漠、情感高涨或情感倒错等情感障碍的表现。情感障碍01020403智力障碍明确表示患者未出现幻觉症状。无幻觉阴性症状描述患者无妄想表现，思维逻辑清晰。无妄想患者情感稳定，未出现情感淡漠或高涨等情况。情感稳定患者智力正常，注意力、记忆力等方面无异常。智力正常问答流畅患者回答问题流畅，无思维迟缓或言语混乱现象。检查问答实录01自我意识患者对自我认知清晰，无自知力缺失或夸大表现。02注意力集中患者注意力集中，能按问题顺序作出回应。03配合度患者对检查过程积极配合，无抗拒或逃避行为。04表格病历填写04患者基本信息主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息。病史精神检查患者的一般表现、心理活动、行为、情感、认知功能等方面的检查。姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址等基本信息。项目逐一填写躯体检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征以及神经系统检查。实验室检查血常规、血生化、心电图、脑电图等检查结果。诊断初步诊断、复诊诊断、诊断依据等。治疗治疗措施、用药情况、治疗效果等。项目逐一填写无内容处理空白处理对于无内容的项目，应留空或填写“无”。填写“不详”避免随意填写对于确实无法获取的信息，可以填写“不详”。不能凭猜测或随意填写，以免误导后续治疗。123表格病历的完整性完整性检查确保表格病历中的所有项目都已被填写或处理。信息一致性各项信息之间应保持一致，避免出现矛盾或不一致的情况。病历逻辑性各项记录之间应有逻辑关系，能够反映患者的疾病发展过程和治疗效果。病历书写注意事项05使用第一人称记录患者主观描述如患者自述、患者家属代述等。使用第三人称记录医生观察和诊断如患者精神检查、实验室检查等。人称统一时间概念统一使用标准时间格式如上午9点记录为“09:00”。030201记录患者就诊时间如首次就诊时间、复诊时间等。病程记录时间按时间顺序记录患者病情变化及医生处理措施。自杀、自残、攻击行为详细记录患者自杀、自残、攻击行为的时间、地点、工具、过程及当时情况。暴力倾向记录患者是否有暴力倾向，包括威胁他人安全、破坏物品等行为。特殊情况如患者逃跑、拒绝治疗等特殊情况，需详细记录并交接。重点交代不安全行为病历书写技巧06包括症状出现、发展、加重和缓解的过程，以及在不同情境下的表现。描述疾病演变详细描述症状变化记录患者在疾病过程中的心理状态，如焦虑、抑郁、恐惧等，以及这些心理状态对疾病的影响。描述心理状态评估患者在疾病过程中的社会功能，包括工作、学习、社交等方面的影响。评估社会功能记录治疗经过记录药物使用情况记录患者使用的药物名称、剂量、用药途径和用药时间，以及药物对病情的影响。记录心理治疗过程记录治疗过程中的病情变化记录心理治疗的过程和效果，包括患者的反应和治疗效果。记录治疗过程中患者的病情变化情况，包括症状改善或加重、新症状的出现等。123收集实验室检查结果收集患者的影像学检查资料，如X光片、CT、MRI等，以辅助诊断。收集影像学检查资料收集患者自述资料收集患者的自述资料，包括病史、家族史、生活习惯等，为诊断和治疗提供依据。记录患者的实验室检查结果，如血常规、尿常规、心电图等，以便辅助诊断。收集辅助诊断资料病历书写案例07123案例一：慢性病程记录患者基本信息患者男性，45岁，已婚，职业为公司高管主诉持续性情绪低落、兴趣丧失、精力减退，长达两年以上现病史患者自诉两年前开始感到情绪低落，逐渐加重，失去工作热情，社交减少，曾尝试自我调节和寻求帮助，但效果不佳。既往史否认精神疾病家族史，无药物过敏史精神检查意识清晰，接触被动，情感低落，思维迟缓，自责自罪，有自杀意念案例一：慢性病程记录诊断慢性抑郁症治疗抗抑郁药物治疗，心理治疗，家庭支持案例一：慢性病程记录案例二：发作性病程记录患者基本信息患者女性，30岁，未婚，职业为护士030201主诉间歇性发作的焦虑、紧张、恐惧，每次持续数十分钟至数小时现病史患者自述症状首次出现在一年前，当时因工作压力大而触发，之后不定期发作，发作时有濒死感，伴心悸、出汗等自主神经症状意识清晰，焦虑恐惧，紧张不安，自主神经症状明显精神检查焦虑症（发作性）诊断01020304曾有过轻度抑郁发作，无其他重大疾病史既往史抗焦虑药物治疗，心理治疗，生活方式调整治疗案例二：发作性病程记录案例三：家庭史详细记录患者基本信息患者男性，16岁，未婚，学生主诉现病史注意力不集中，学习困难，行为冲动患者从小学习困难，上课注意力不集中，经常与同学发生冲突，家长反映难以管教123既往史