中医与影像 第四章 呼吸系统学习资料

2007-01首都医科大学附属复兴医院1呼吸系统首都医科大学附属复兴医院医学影像杨振涛2007-01首都医科大学附属复兴医院2第一节呼吸系统检查方法

2007-01首都医科大学附属复兴医院3一X线检查方法普通检查（透视摄影）特殊检查（高Kv摄影体层摄影血管、支气管造影）2007-01首都医科大学附属复兴医院4透视优点：简单、经济、应用广泛缺点：受照量大、不易发现细微病变、无永久性图像记录2007-01首都医科大学附属复兴医院5摄影后前位常规胸部摄影位置侧位前后位适于不能站立患者（仰卧位）前弓位用于显示肺尖部与锁骨、肋骨重叠的病变侧卧水平后前位用于观察胸内气、液体2007-01首都医科大学附属复兴医院6摄影计算机X线摄影（computedradiographyCR）数字X线摄影（digitalradiographyDR）2007-01首都医科大学附属复兴医院7

X线摄影机2007-01首都医科大学附属复兴医院8

X线摄影机2007-01首都医科大学附属复兴医院9移动X线摄影机2007-01首都医科大学附属复兴医院10CR系统2007-01首都医科大学附属复兴医院112007-01首都医科大学附属复兴医院12男女CR2007-01首都医科大学附属复兴医院13体层摄影确定有无空洞，显示洞壁及引流支气管的情况显示肺内肿块、空洞等并病变的形态、结构、部位及毗邻显示肺部病变与支气管的关系及支气管本身显示肺门增大的淋巴结、纵隔内病变及其与大血管的关系2007-01首都医科大学附属复兴医院14

高千伏摄影电压120kv。减少重叠组织的干扰。2007-01首都医科大学附属复兴医院15支气管造影适应症：原因不明咯血或临床拟诊支气管扩张症，拟行手术治疗；平片拟诊肺癌，经体层摄影仍不能明确；慢性肺化脓症、肺结核，需明确有无合并支扩；了解不张肺叶支气管腔情况，确定不张原因。2007-01首都医科大学附属复兴医院16

禁忌症：全身衰竭，年龄过大；肺、支气管急性感染及进展期浸润型肺结核；7-10天内大咯血；甲亢或对碘造影剂过敏者（改用硫酸钡胶浆）2007-01首都医科大学附属复兴医院17二CT检查具有较高的密度分辨率；提供无重叠的横断面图像CT对纵隔疾病诊断、肺内微小病变的发现及胸内淋巴结增大的诊断有特殊价值高分辨率CT对弥漫性肺间质病变及支扩的诊断具有突出效果2007-01首都医科大学附属复兴医院18

CT2007-01首都医科大学附属复兴医院19CT2007-01首都医科大学附属复兴医院20

CT平扫：肺窗、纵隔窗增强：鉴别血管、非血管性病变；

纵隔病变与心脏大血管关系；

病变的血供。高分辨力扫描（HRCT）动态扫描灌注成像多层螺旋CT（MSCT）2007-01首都医科大学附属复兴医院21

平扫肺窗2007-01首都医科大学附属复兴医院22

平扫纵隔窗2007-01首都医科大学附属复兴医院23

增强2007-01首都医科大学附属复兴医院24MSCT功能重建VR2007-01首都医科大学附属复兴医院25MSCT功能重建MPR2007-01首都医科大学附属复兴医院26MSCT功能重建Fly-throughX-ray-Proj2007-01首都医科大学附属复兴医院27三MRI检查对纵隔、心与大血管及胸壁病变的诊断有独特的优点MRI对肺实质病变效果较差2007-01首都医科大学附属复兴医院28

MRI2007-01首都医科大学附属复兴医院29第二节正常X线表现

2007-01首都医科大学附属复兴医院30（一）胸廓软组织胸锁乳突肌两肺尖内侧外缘锐利、均匀致密影像；锁骨上皮肤皱褶与锁骨上缘平行的3-5mm薄层软组织影胸大肌于两肺野中外带扇形均匀致密影，下缘锐利，与腋前皮肤皱褶连续乳房及乳头2007-01首都医科大学附属复兴医院31骨骼1.肋骨

后段水平走行，前段自外上向内下走行。肋骨、肋间隙病变定为标志。常见变异：(1)颈肋自第七颈椎发出；(2)叉状肋肋骨前端呈叉状；(3)肋骨联合多见于第五、六后肋。2007-01首都医科大学附属复兴医院32

2.肩胛骨内缘与肺野外带重叠,勿误认为胸膜病变；肩胛骨下角二次骨化中心，勿误为骨折。3.锁骨锁骨的内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处，勿误为骨破坏。2007-01首都医科大学附属复兴医院33骨骼4.胸骨胸骨柄两侧外上角突出于纵隔影之外，勿误为纵隔病变。5.胸椎横突可突出于纵隔影之外勿误为增大的淋巴结。2007-01首都医科大学附属复兴医院342007-01首都医科大学附属复兴医院352007-01首都医科大学附属复兴医院36(二）纵隔纵隔的分区对判断纵隔肿块的来源、性质有重要意义纵隔“九分法”：侧位胸片将纵隔分为前、中、后及上、中、下九区”两条竖线“—心、升主动脉和气管前缘，食管前壁“两条横线”—胸骨柄体交界处至T4下缘，T8下缘2007-01首都医科大学附属复兴医院372007-01首都医科大学附属复兴医院38（三）膈右较左高1-2cm，位于9-10后肋或6前肋1-3cm运动范围，深呼吸3-6cm局限性膈膨升多见于右侧，中、老年波浪膈正常变异，勿误为胸膜粘连2007-01首都医科大学附属复兴医院39（四）胸膜（五）气管、支气管显影的叶间胸膜可分辩肺叶气管于T5-6水平分为左、右主支气管“分叉角”为60-85度，右侧20-30度，左侧30-45度左、右主支气管—叶支气管—段支气管—经25级分支到肺泡支气管2007-01首都医科大学附属复兴医院402007-01首都医科大学附属复兴医院41（六）肺1肺野是含气的肺在胸片上显示的透明区域。2肺门

“X线肺门”-两肺中野内带第2-4前肋间，是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的综合投影。

“解剖肺门”-是肺动、静脉，支气管进入肺组织的部位（肺根部）2007-01首都医科大学附属复兴医院42

左肺门：肺动脉左支，左支气管，肺上静脉。右肺门：右上支气管，肺动脉右支，肺静脉。2007-01首都医科大学附属复兴医院43

侧位片分开型右肺门在气管、支气管前方，左肺门在气管、支气管后方。

重叠型两肺门影重叠，左肺动脉弓在肺门影最上方。肺门大小、位置、密度的改变。肺纹理由肺动、静脉及淋巴管组成，主要成分是肺动脉分支。2007-01首都医科大学附属复兴医院442007-01首都医科大学附属复兴医院452007-01首都医科大学附属复兴医院46肺动静脉相2007-01首都医科大学附属复兴医院47

3肺叶、肺段和肺小叶肺叶正、侧位结合，根据叶间裂的位置判断病变的部位（肺叶）。先天变异—副叶、奇叶肺段肺叶由2-5个肺段组成，名称与相应的支气管一致。2007-01首都医科大学附属复兴医院48

肺小叶直径1-2.5cm，小叶支气管—3~5支末梢细支气管—腺泡（病理改变的基本单位），直径6mm。

末梢细支气管—呼吸细支气管—肺泡管、肺泡囊，肺泡。2007-01首都医科大学附属复兴医院49

肺实质具有气体交换功能的含气间隙及结构，肺泡和肺泡壁。肺间质支气管、血管周围，肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架和间隙。2007-01首都医科大学附属复兴医院50第三节正常CT、MRI表现肺窗窗位-400—-700HU窗宽1000—1500HU纵隔窗窗位30—60HU

窗宽300—500HU2007-01首都医科大学附属复兴医院512007-01首都医科大学附属复兴医院522007-01首都医科大学附属复兴医院53

1.胸廓软组织与骨胳无重叠。2.纵隔淋巴结正常短径<10mm，异常>15mm。3.膈肌腰部膈角易现；其后为膈角后间隙-胸腔的最低部位。2007-01首都医科大学附属复兴医院54

4.胸膜叶间胸膜呈扇形、带状无血管区。5.气管、支气管呈管状透明影或圆形透明影。6.肺肺窗显示。肺血管呈细线状或点状高密度影。肺动脉管径与伴行的支气管管径相近。2007-01首都医科大学附属复兴医院55第四节基本病变X线表现

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（一）支气管阻塞及其后果

1阻塞性肺气肿肺组织过度充气状态

弥漫性肺气肿常继发于慢支、哮喘和尘肺等慢性肺疾病，系细支气管阻塞。

局限性肺气肿见于支气管异物、肿瘤及慢性炎性狭窄。早期支气管肿瘤的表现。高分辨率CT易于显示小叶性肺气肿及较小的肺大泡早期发现；显示阻塞部位、原因。2007-01首都医科大学附属复兴医院572007-01首都医科大学附属复兴医院58

2阻塞性肺不张先天性和获得性

体积缩小、密度增高-病理基础一侧性肺不张：均匀致密，纵隔移位，肋间隙变窄，代偿性肺气肿。肺叶不张：肺叶缩小，密度均匀增高，叶间裂向心性移位，纵隔及肺门向患侧移位，代偿性肺气肿。2007-01首都医科大学附属复兴医院59

肺段不张：基底向外，尖端指向肺门的三角形致密影。小叶性不张：小斑片影，周围有透明气肿带。CT对炎症或肿瘤引起的肺不张有鉴别诊断的价值。2007-01首都医科大学附属复兴医院602007-01首都医科大学附属复兴医院612007-01首都医科大学附属复兴医院622007-01首都医科大学附属复兴医院63小结常规胸部摄片应包括胸部CT增强扫描目的肋骨、肋间隙定位肺叶划分（X线、CT）肺门、肺纹理构成肺气肿、肺不张表现2007-01首都医科大学附属复兴医院64(二）肺部病变1.实变病理性的液体、细胞、组织取代空气,见于肺炎、渗出性结核、肺出血、肺泡癌及肺水肿等。

X线表现为密度不太高、较均匀的云絮状影，边缘模糊；支气管气象。炎性渗出的实变，多在1-2周内吸收。肺出血或肺水肿的实变，可在数小时或1-2日内完全消失。2007-01首都医科大学附属复兴医院652007-01首都医科大学附属复兴医院66肺炎2007-01首都医科大学附属复兴医院67支气管气象2007-01首都医科大学附属复兴医院68

2.增殖与正常肺组织分界清楚,见于肺结核和各种慢性肺炎。多局限于腺泡，呈结节状-腺泡结节样病变。2007-01首都医科大学附属复兴医院692007-01首都医科大学附属复兴医院70

3.钙化发生于退行性变或坏死组织内2007-01首都医科大学附属复兴医院71

4.结节与肿块肿块指直径在2cm以上球形或近似球形边缘比较清楚的影像。单发或多发。X线检查：部位、大小、数量、密度、有无钙化等CT检查：更多信息

“分叶征”、“空泡征”、“毛刺征”、“胸膜凹陷征”增强扫描-肺结核、良性肿瘤、恶性肿瘤2007-01首都医科大学附属复兴医院722007-01首都医科大学附属复兴医院732007-01首都医科大学附属复兴医院74

5.空洞及空腔空洞为肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出单发：结核空洞、肺脓肿和肺癌。多发：金黄色葡萄球菌肺炎、转移瘤、结核和韦氏肉芽肿。2007-01首都医科大学附属复兴医院752007-01首都医科大学附属复兴医院762007-01首都医科大学附属复兴医院77

(1)虫蚀样空洞(无壁空洞)为实变肺野内多发小透明区,如虫蚀症见于干酪性肺炎。(2)薄壁空洞壁厚<3mm。境界清晰、内壁光滑的圆形透明区。洞内无液面，周围多无实变影。常见于肺结核。(3)厚壁空洞壁厚>3mm。多为新形成的空洞。形状不规则的透明影，周围有实变区，内壁凹凸不平或光滑。见于肺脓肿、肺结核及肺癌。2007-01首都医科大学附属复兴医院782007-01首都医科大学附属复兴医院79

空腔是肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿及肺气囊等。较空洞壁薄，腔内无液面，周围无实变。CT检查：早期发现、鉴别诊断良、恶性空洞鉴别2007-01首都医科大学附属复兴医院80

6.索条状、网状、细线状影-间质性病变渗出、漏出；炎细胞、肿瘤细胞浸润；纤维、肉芽组织增生。常见慢支炎、特发肺间质纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺、结缔组织病等。2007-01首都医科大学附属复兴医院81

肺间质纤维化2007-01首都医科大学附属复兴医院82

肺间质纤维化2007-01首都医科大学附属复兴医院83肺间质病变X线检查：肺纹理增粗、模糊；网状、细线状或蜂窝状影。2007-01首都医科大学附属复兴医院84肺间质病变弥漫性肺间质病变的高分辨率CT表现：胸膜下细线影或多边形、不规则形细线影-增厚的小叶间隔；串珠样或结节样高密度影；边缘清楚或不清楚的高密度区；1-3mm直径，边缘不清的低密度区；囊状、柱状或曲线状支气管影像；小结节病灶。2007-01首都医科大学附属复兴医院852007-01首都医科大学附属复兴医院862007-01首都医科大学附属复兴医院87（三）胸膜病变1.胸腔积液

病因不同液体性质不同，影像检查不能定性(1)游离性胸腔积液

少量积液液体首先聚积于后肋膈角；液体>250-300ml肋膈角变平、变钝。

中量积液下肺野均匀致密，肋膈角完全消失，膈影不清，上缘呈外高内低的弧线影。

大量积液患侧肺野均匀致密，纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。2007-01首都医科大学附属复兴医院882007-01首都医科大学附属复兴医院89

(2)局限性胸腔积液

包裹性积液好发于侧后胸壁，呈半圆形或梭形致密影，与胸壁成钝角。

叶间积液发生于水平裂或斜裂。侧位有助于诊断。侧位呈叶间裂部位梭形、球形致密影，两端与叶间裂相连。

肺下积液肺底与膈之间的积液，多为单侧(右)。2007-01首都医科大学附属复兴医院902007-01首都医科大学附属复兴医院912007-01首都医科大学附属复兴医院922007-01首都医科大学附属复兴医院932007-01首都医科大学附属复兴医院94

2.气胸及液气胸(1)气胸直接征象-压缩肺与胸壁间呈不见肺纹理区、气胸线；间接征象-大量气胸时(2)液气胸液面上方为空气及压缩的肺。2007-01首都医科大学附属复兴医院95

3.胸膜肥厚、粘连、钙化

轻度为肋膈角变浅、变平，呼吸时膈运动受限。

广泛为肺野密度增高，沿胸廓内缘出现带状致密影，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位。叶间胸膜超过1mm，应考虑肥厚。2007-01首都医科大学附属复兴医院962007-01首都医科大学附属复兴医院97第五节常见病X线表现与诊断

2007-01首都医科大学附属复兴医院98（一）慢性支气管炎病理改变支气管充血、水肿，细胞侵润、增生，粘膜糜烂、潰痒、萎缩。反复发作导致肺纤维组织增生，支气管狭窄、扩张。临床表现临床标准：慢性咳嗽、咳痰连续两年，每年两月以上或一年内连续三个月以上。2007-01首都医科大学附属复兴医院99

X线表现

肺纹理增多、增浓、扭曲；肺炎及支扩；肺气肿；肺心病。2007-01首都医科大学附属复兴医院1002007-01首都医科大学附属复兴医院101（二）支气管扩张病理改变先天性：先天性免疫蛋白缺乏、肺囊性纤维化、纤毛无运动；后天性：慢性支气管感染、内分泌物淤积及剧烈咳嗽、肺不张肺纤维化。临床表现咳嗽、咳痰，反复咳血，桶状胸，杵状指。2007-01首都医科大学附属复兴医院102

X线表现

胸部平片可无异常或肺纹理增重；重者呈蜂窝状，其内可有液平；可合并肺炎、肺不张或肺心病。分型：分为柱状、囊状及曲张型。CT表现-轨道征、印戒征。判定支扩依据：与伴行动脉管径相近；支气管逐级变细2007-01首都医科大学附属复兴医院103

2007-01首都医科大学附属复兴医院104（三）肺炎1.大叶性肺炎

病理改变95%为肺炎双球菌致病。

充血期-发病后12-24h，毛细血管充血扩张，少量浆液渗出液。

红色肝变期-发病后2-3天，大量纤维蛋白及红细胞渗出。2007-01首都医科大学附属复兴医院105

灰色肝变期-发病后4-6天，大量白细胞渗出。

消散期-7-10天，渗出逐渐吸收。临床表现青壮年好发，起病急，高热、恶寒、胸疼、咳嗽、咳铁锈色痰。2007-01首都医科大学附属复兴医院106

X线表现

充血期-可正常或肺纹理增多、模糊。

实变期-呈大片或大叶致密阴影，叶间裂为界；可见“支气管气像”。

消散期-阴影密度减低-分散斑片影-索条影-吸收。鉴别诊断干酪肺炎、阻塞性肺炎，肺不张及胸腔积液。2007-01首都医科大学附属复兴医院1072007-01首都医科大学附属复兴医院108肺炎2007-01首都医科大学附属复兴医院109肺炎2007-01首都医科大学附属复兴医院110

2.支气管肺炎

病理改变小支气管壁充血、水肿，肺间质炎性侵润及肺小叶渗出和实变。

临床表现小儿、老年人或体弱者多见。高热、咳嗽、、咳泡沫粘液脓性痰，伴呼吸困难、紫绀及胸痛。

2007-01首都医科大学附属复兴医院111

X线表现

两肺中、下野的内、中带；肺纹理增多、增粗和模糊；沿肺纹理分布的斑片状模糊影；可融合成大片；

小儿常见肺门影增大、模糊，伴局限性肺气肿。2007-01首都医科大学附属复兴医院1122007-01首都医科大学附属复兴医院113

3.间质性肺炎

病理改变小支气管壁及肺间质炎性浸润；淋巴管炎、淋巴结炎；小支气管部分、完全性阻塞。

临床表现多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流感等。除传染病症状外，常有气急、紫绀、咳嗽等。2