临床骨科肩胛骨骨折疾病概述、结构解剖、诊断、影像学检查、骨折分型、治疗手术入路和手术指征

临床骨科肩胛骨骨折疾病概述、结构解剖、诊断、影像学检查、骨折分型、治疗手术入路、手术指征和手术指征概述肩胛骨骨折发生率较低，占全身骨折的0.5%

～1%，占肩部骨折的3%～5%。从高到低排列，其发生骨折的几率依次为：肩胛骨体部、肩胛颈、肩胛盂缘、肩胛盂、肩峰、肩胛冈、喙突。约65%肩胛骨骨折为混合型，通常由肩背部高能量损伤所致，直接暴力冲击肩胛骨或通过间接暴力，肱骨头撞击肩胛盂，其中交通事故占73.2%，高处坠落占17.1%。解剖1、Threeborders：三边Superior：上缘coracoidprocess喙突；scapularnotch肩胛切迹Lateral（axillary）:

外侧缘（腋缘）

Medial（vertebral）：内侧缘（脊柱缘）Threecorner：三角

Superiorangel：上角：约平齐第二肋骨Inferiorangle：下角：约平齐第七肋骨或第七肋间隙

Lateralangle：外侧角：关节盂，盂上、下结节3、Threeprocesses：三突Coracoidprocess喙突；Acromionprocess肩峰；Glenoidprocess关节盂4、Twosurfaces：两面Anteriorsurface前面观：subscapularfossa：肩胛下窝Posteriorsurface后面观：spineofscapular肩胛冈；supraspinousfossa冈上窝；infraspinousfossa冈下窝。5、肌肉附着Rotator

cuff肩袖Supraspinatus冈上肌；Infraspinatus冈下肌；teresminor小圆肌Subscapularis

肩胛下肌肩胛骨主要通过肌肉与躯干形成软组织连接，因此肩胛骨稳定性主要由肌肉连接完成，肩胛骨对稳定上肢及发挥上肢功能起重要作用。诊断1、多发伤的哨兵，肩胛骨合并损伤肺部损伤占15%～55%；肋骨骨折25%～45%；锁骨骨折26%；颅脑损伤25%；臂丛神经损伤5%～10%；同侧上肢损伤12%；脊柱骨折8%。2、影像学检查——X片TrueAPview真正的前后位X线片穿过肩关节间隙，与矢状面斜35°Lateralview投照中心平行于肩胛骨面与矢状面呈向后35°Axillaryview肩胛骨腋位片3、影像学检查—三维CT绝大多数需要CT扫描，有助于更明确骨折分型，有助于术前拟定合理的手术方案，手术方式、手术入路。骨折分类肩胛骨形态极不规则，各部位骨折的意义和治疗指征不同，很难进行全面分类涵盖所有的骨折情况，按照解剖部位进行分型。1、Zdarvkovic-Damholt分型I型：肩胛体骨折；II型：骨突部位骨折，包括肩峰和喙突；III型：肩胛骨上外侧区骨折，包括肩胛颈和关节盂2、关节盂内骨折：Ldeberg分型I型：关节盂边缘（前or后）撕脱骨折II型：骨折线通过关节盂下部的横行/横行骨折III型：骨折线通过关节盂上半部的斜行骨折IV型：骨折线通过肩胛骨内侧缘的横行骨折V型：IV型合并关节盂下部的骨折3、肩峰骨折：Kuhn分型I型：无移位II型：骨折移位，肩峰下间隙没有缩小III型：骨折移位，肩峰下间隙变窄4、喙突骨折：Ogawa分型I型：喙锁韧带附着点以近的骨折II型：喙锁韧带附着点以远的骨折5、肩胛颈骨折I型骨折无移位II型骨折移位大于1cm或成角大于45°治疗1、前方入路——三角肌、胸大肌间隙入路该入路能充分显露喙突，盂缘前部，盂缘下部。适用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者，喙突骨折和盂缘前部骨折者。分离三角肌胸大肌间隙时，注意避免损伤头静脉；分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经；tips：如需切开肩胛下肌，为避免损伤腋神经，应上肢外旋位；如需处理喙突，可使肩关节内收，此时臂丛神经血管远离喙突。2、上方入路用于盂窝上半横形骨折或盂窝中央横行骨折；可以作为单独的上方切口，也可以作为后方或前方入路的延伸；显露肩峰；沿斜方肌及其下方冈上肌肌腱的纤维方向分离，显露肩盂上部，切勿伤及肩胛上神经及血管。3、后方入路：Judet手术入路用于肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折。从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，至肩胛骨内侧缘转向肩胛骨下角，呈L形。切断三角肌后部纤维，并将其向外翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌。沿冈下肌与小圆肌间隙进入，或沿内侧缘及肩胛冈剥离冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部。Tips：注意四边孔、三边孔及肩胛上神经与动脉手术指征1、肩胛骨体部骨折肩胛骨骨折中比例最高（35%～53%），合并伤发生率最高，大部分可保守治疗，早期功能锻炼；骨不连发生率低；畸形愈合症状严重可切除骨性突出部分2、肩胛冈骨折多伴肩胛体部骨折；可合并肩袖损伤；畸形愈合可能影响肩袖功能；移位明显的骨折如行非手术治疗，骨折部位可能遗留疼痛；移位＞8mm，可考虑手术治疗。3、肩峰骨折如肩峰下间隙变窄，建议手术治疗，防止肩关节撞击。4、喙突骨折移位大于1cm，建议手术治疗5、肩胛颈骨折I型：保守治疗，II型：手术治疗。6、肩胛盂骨折占肩胛骨骨折10%，属于关节内骨折；I型：手术指征：移位＞10mm，前方骨块＞1/4关节盂，后方骨块＞1/3关节盂；

II型：手术指征：盂肱关节不稳定，肱骨头随关节盂骨折块向下半脱位；关节面台阶＞5mm；III型手术指征：关节面台阶＞5mm，血管神经损伤；肩关节悬吊复合体≥2处损伤。附：SSSC肩关节悬吊韧带复合体：由一环形结构同上下两个骨性突起共同组成。环形结构：喙突，喙锁韧带，锁骨远端，肩锁韧带，肩峰，关节盂；上方骨性突起包括中1/3锁骨下方骨性突起包括肩胛体最外侧和肩