食管癌的内科治疗-课件

食管癌的内科治疗

（MedicalOncologyofEsophagealCancer）昆明医学院第三附属医院内科教研室王羽丰概述（Overview）是人类常见的恶性肿瘤之一，全世界每年食管癌新发病例约31.04万。我国是食管癌的高发国家，也是死亡率最高的国家，河南省食道癌死亡率居全国首位。男性发病率高于女性。发病年龄以高年龄组为主。35岁以后随年龄增长而构成比增高。以60～64岁组最高，以后逐渐降低。食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前10年左右。病因病理病变部位中段最多下段次之上段最少病理早期食管癌隐伏型糜烂型斑块型乳头状型或隆起型病理晚期食管癌

髓样型：肿瘤多累及食管周径的大部或全部，大约有一半病例超过5cm。肿瘤累及的食管段明显增厚，向管腔及肌层深部浸润。肿瘤表面常有深浅不一的溃疡，瘤体切面灰白色，均匀致密。病理蕈伞型肿瘤呈蘑菇状或卵圆形突入食管腔内，隆起或外翻，表面有浅溃疡。切面可见肿瘤已浸润食管壁深层。病理溃疡型癌组织已浸润食管深肌层，有深溃疡形成。溃疡边缘稍有隆起，溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔，溃疡表面有炎性渗出。

病理缩窄型

病变浸润食管全周，呈环形狭窄或漏斗状梗阻，缩窄上段食管明显扩张。肿瘤切面结构致密，富于增生结缔组织。癌组织多浸润食管肌层，有时穿透食管全层。组织学分型鳞状细胞癌（占90％左右）腺癌（占7％左右）腺棘癌未分化癌癌肉瘤扩散与转移直接扩散淋巴转移血行转移临床表现早期症状咽下梗噎感胸骨后和剑突下疼痛食管内异物感和食物通过停滞感咽喉部干燥与紧缩感临床表现后期症状进行性吞咽困难：主要症状呕吐泡沫状粘液其他疼痛声音嘶哑呃逆气急和干咳出血诊断40岁以上，有吞咽不适，异物感，特别是进行性吞咽困难者：做食管造影检查做食管镜或胃镜检查辅助检查X线钡餐检查粘膜皱襞消失、中断、

破坏管腔狭窄，管壁僵硬腔内充盈缺损不规则龛影X线钡餐检查粘膜皱襞消失、中断、破坏钡餐管腔狭窄，管壁僵硬，腔内充盈缺损，不规则龛影辅助检查食管胃镜检查可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。辅助检查食管粘膜脱落细胞学检查应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病倒，为食管癌大规模普查的重要方法。辅助检查食管CT、超声、PET－CT等影像学检查可以显示食管与邻近纵隔器官的关系，肿瘤的范围，是否转移等，属于定位手段。鉴别诊断食管贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤缺铁性假膜性食管炎食管周围器官病变

T分期分期区域淋巴结（N）

Nx区域淋巴结无法确定

N0无区域淋巴结转移

N1有区域淋巴结转移分期远处转移（M）Mx远处转移无法确定

M0无远处转移M1有远处转移食管癌的分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0M0T3N0M0Ⅱb期T1N1M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期任何T任何NM1aⅣb期任何T任何NM1blpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2sm3日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层；lpm，固有膜层；lmm，粘膜肌层；sm，粘膜下层。m1早期食管癌的内镜治疗局部晚期治疗失败的主要原因

局部复发远处转移如何提高生存率？1147例

(971例死亡，5RCTs)HR(hazardratio)0.89(95%CI0.78-1.01)减少死亡风险11%食管癌提高2、5年生存率分别3％、4％

(p=0.062)性别、年龄、肿瘤部位的影响不明

----TheCochranelibrary,issue1,2003Au.

Locationperiodn.TreamentSur.(M)5-Sur.

PTeniereFrance1979-85119OR1819n.s

102OR+45-55Gy1819FokH.K1986-8930OR2142n.s

30OR+49Gy1535增加吻合口狭窄残余肿瘤，特别是隆突下淋巴结，减少食管气管/支气管瘘

药物治疗60-70年代单药为主：BLM、MMC、5-Fu、ADM、MTX、IFO、VP-1680年代顺铂（DDP）NVB、PTX、DTX、CPT-11、GEM、卡培他滨分子靶向药物吉非替尼、厄洛替尼常用的联合化疗方案一代方案：DF方：5－FU1000mg/m2/dayCId1－4；DDP75mg/m2IVd1；q3w二代方案：NP：NVB25mg/m2ivd1、8DDP75mg/m2ivgttd1；q3wGP：GEM1000mg/m2ivgttd1、8DDP75mg/m2ivgttd1q3wXT：希罗达1g/m2,Bid,d1→d14

泰素175mg/m2,d1

（或Docetaxel75mg/m2,d1）q3w复习思考题食管癌的确诊手段是什么？食管癌的治疗原则是什么？第一章绪论

外科与妇产科护理学教研室王爱华一、课程简介识别（Identification）：问诊、查体、化验、特检…

分析（Analysis)：

医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。评估（Assessment）－识别、判断识别？诊断？健康评估（HealthAssessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。

健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具……二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源1、南丁格尔（FlorenceNightingale

）★评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性★护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力★强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性★评估病人的生活环境★评估需要收集、分析、解释资料2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具3、护理工作的转变概念护士工作场所护士的工作内容保障人类健康疾病护理家庭社区社会医院整体全方位的护理

执行医嘱护理技术操作躯体护理1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？讨论健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一（二）健康评估的发展1、护理程序的发展20世纪50年代美国LydialHall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分评估、诊断、计划、实施、评价Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统地、有目的护患互动过程；③护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。如何系统评估个体的护理需要？20世纪60～70年代，产生了很多护理模式，①明确护理的实质内容并将其视为独立学科；②对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；

Orem自理模式Roy适应模式2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（NursingDiagnosis）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点1973年美国护士会（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《护理实践标准》，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；护理诊断的发展护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。

4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functionalhealthpatterns

FHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面：①健康感知与健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；②营养和代谢（nutritionandmetabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素④活动与运动(activityandexercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠与休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥认知与感知(cognitionandperception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；⑦自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等11健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人“以病人为中心”的整体评估观念病人家族史月经史一般项目婚姻史个人史主诉现病史既往史系统回顾医疗诊断的问诊模式

二、健康评估的内容主观资料（subjectivedata）：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objectivedata）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。（一）问诊１、问诊（interview;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。２、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。

①采集病史的主要手段；②护士必须掌握的基本功；③疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查．３、问诊和护理的关系通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。（二）体格检查１、体格检查（Physicalexamination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。２、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊（三）实验室检查（laboratoryexamination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。①护士亲自采集标本②协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）１、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。２、用途用于心脏疾病；病情判断；重症监护等。（五）影像学检查：包括X线、CT、超声、核素及磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的“视诊”。与护理的关系①护士需要指导病人和协助病人进行检查；②有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。（六）功能性健康形态评估健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念