医疗美容退费协议书

医疗美容退费协议书甲方（退费方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗美容机构）：名称：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受了医疗美容服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就医疗美容退费事宜达成如下协议：一、服务内容及费用明细1.服务项目：甲方在乙方处接受的医疗美容服务项目包括但不限于[详细列举服务项目，如双眼皮手术、隆鼻手术、激光祛斑等]。2.服务费用：甲方为上述医疗美容服务共支付费用人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该费用包含了手术费、材料费、治疗费、护理费、药品费以及其他相关服务费用等所有因本次医疗美容服务产生的费用。乙方已向甲方提供了详细的费用清单，甲方对此无异议。二、退费原因说明甲方陈述并保证，退费原因是基于[详细说明退费原因，如手术效果未达到预期、术后出现并发症、乙方存在欺诈行为等]。甲方应向乙方提供相关证据以证明其所述退费原因的真实性，如病历、诊断证明、照片、视频等。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。甲方有权对乙方提供的退费流程及相关信息进行询问和了解。2.义务甲方应如实向乙方陈述退费原因，并提供真实、有效的证据材料。甲方应积极配合乙方办理退费手续，按照乙方要求提供必要的文件和信息。在乙方完成退费手续后，甲方应及时确认收到退费款项，并签署相关确认文件。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方提供合理的退费依据，并对甲方提供的证据进行核实。乙方有权根据本协议及相关法律法规的规定，对退费金额进行审核和确定。2.义务乙方应在收到甲方退费申请及相关证据材料后的[x]个工作日内，对甲方的退费申请进行审核。如审核通过，乙方应按照本协议约定及时办理退费手续。乙方应向甲方明确告知退费的具体流程、所需时间及退费方式等信息。乙方应妥善保管甲方提供的所有文件和信息，不得泄露甲方的个人隐私。四、退费金额及方式（一）退费金额经双方协商一致，乙方同意退还甲方的费用金额为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该金额是根据甲方接受的医疗美容服务实际情况、已发生的费用以及退费原因等因素综合确定的。（二）退费方式乙方将通过以下方式向甲方退还上述费用：1.银行转账：乙方应在本协议生效后的[x]个工作日内，将退费款项转账至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________2.支票支付：乙方可根据甲方要求，在本协议生效后的[x]个工作日内开具支票，并将支票交付给甲方。甲方应在支票有效期内到指定银行办理兑现手续。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假的退费原因或证据材料，乙方有权拒绝甲方的退费申请，并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于乙方为核实甲方情况所支出的调查费用、律师费、诉讼费等。2.若甲方未按照本协议约定配合乙方办理退费手续，导致退费延迟或无法完成，乙方不承担任何责任，且甲方应自行承担由此产生的一切后果。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性退还全部费用及按照上述标准支付违约金。2.若乙方在审核甲方退费申请时故意刁难或不合理拒绝，甲方有权向相关监管部门投诉，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失，包括但不限于甲方为解决纠纷所支出的差旅费、律师费、诉讼费等。六、保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年___