学生牙齿摔断协议书

学生牙齿摔断协议书甲方：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于学生[学生姓名]在[事故发生地点]因[具体事故原因]导致牙齿摔断，甲、乙双方就该事件所涉及的相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、事故经过描述[学生姓名]于[事故发生日期]在[事故发生地点]，由于[详细描述事故发生的具体情形]，致使其[具体牙齿位置及摔断情况]牙齿摔断。二、责任认定经双方现场勘查及了解情况，认定本次事故[明确事故责任方，如果双方均有责任，需分别说明各自责任比例]。三、赔偿范围及金额医疗费用乙方已先行垫付学生因牙齿摔断所产生的医疗费用共计人民币[x]元（大写：[大写金额]），该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。甲方应在本协议签订后[x]个工作日内，向乙方支付该笔垫付的医疗费用。后续治疗费考虑到牙齿摔断后的治疗需要一定的周期和后续修复费用，经双方协商，预估后续治疗费为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该费用涵盖牙齿修复、根管治疗、烤瓷牙安装等后续治疗所需的各项费用。后续治疗费将根据实际发生金额，由责任方按照本协议约定承担。营养费因牙齿摔断会对学生的饮食及营养摄入造成一定影响，双方协商确定营养费为人民币[x]元（大写：[大写金额]），用于学生在恢复期间补充营养，促进牙齿恢复。甲方应在本协议签订后[x]个工作日内，向乙方支付该笔营养费。精神损害抚慰金此次牙齿摔断事件给学生带来了一定的精神痛苦，双方协商一致，由责任方向学生支付精神损害抚慰金人民币[x]元（大写：[大写金额]）。甲方应在本协议签订后[x]个工作日内，向乙方支付该笔精神损害抚慰金。综上所述，责任方应向乙方支付的各项赔偿费用总计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。四、双方权利与义务甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为学生治疗牙齿所支出费用的详细情况及相关凭证。对乙方提出的赔偿要求及金额有异议时，有权要求乙方提供合理的解释及相关依据。2.义务按照本协议约定的时间和方式，向乙方支付各项赔偿费用。协助乙方办理与本次事故相关的保险理赔等手续，提供必要的证明材料。承担因自身责任导致学生牙齿摔断所产生的一切法律后果。乙方权利与义务1.权利要求甲方按照本协议约定支付赔偿费用。在甲方未履行支付义务时，有权采取合法途径维护自身权益。2.义务向甲方提供学生牙齿摔断后的诊断证明、病历、医疗费用清单等相关资料原件及复印件，作为赔偿依据。确保所提供的资料真实、完整、有效，否则应承担由此给甲方造成的一切损失。积极配合甲方办理保险理赔等手续，提供必要的协助。监督学生按照医嘱进行牙齿治疗和恢复，定期向甲方反馈治疗进展情况。五、付款方式甲方应通过以下方式向乙方支付赔偿费用：银行转账开户银行：______________________账户名称：______________________银行账号：______________________甲方应在转账时备注"牙齿摔断赔偿款"及本协议编号。六、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿费用及违约金，同时承担乙方因主张权利所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方拒绝支付或拖延支付赔偿费用，乙方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，甲方应承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于直接损失、间接损失以及乙方为实现债权所支付的全部费用。乙方违约责任1.若乙方提供的资料存在虚假、伪造等情况，导致甲方遭受损失的，乙方应全额退还甲方已支付的赔偿费用，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于保险拒赔损失、重新鉴定费用、诉讼费用等。2.若乙方未按照本协议约定履行协助义务，导致甲方无法顺利办理保险理赔等手续，影响甲方权益实现的，乙方应承担由此给甲方造成的相应损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典的相关规定。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。合同签订地：______________________八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整等不可抗力因素，导致本协议无法继续履行或部分条款无效的，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：______________________