撞人免责协议书样式

撞人免责协议书样式甲方（肇事方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系电话：______________________地址：______________________乙方（受害方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系电话：______________________地址：______________________鉴于甲方于[具体日期]在[具体地点]与乙方发生碰撞事故，导致乙方身体受到伤害。为妥善解决此次事故引发的相关问题，经甲乙双方平等、自愿、充分协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方撞人后的责任承担及相关事宜达成如下免责协议：一、事故经过描述[具体日期][具体时间]左右，甲方驾驶[车辆品牌及型号]，车牌号码为[车牌号]，在[具体地点]由[行驶方向]往[行驶方向]行驶时，与由[乙方行走方向]往[乙方行走方向]行走的乙方发生碰撞，致使乙方[受伤部位及伤情描述]。事故发生后，甲方立即拨打了急救电话，并协助乙方前往附近医院进行救治。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的身份信息、医疗记录等相关资料，以便处理后续事宜。在本协议履行过程中，对于乙方提出的不合理要求，有权进行抗辩。2.义务积极协助乙方进行救治，垫付乙方在事故发生后的必要医疗费用。垫付金额以实际发生的合理费用为准，具体金额以医院出具的收费票据为依据。甲方应妥善保存所有医疗费用支付凭证，以备后续核对。配合乙方及相关部门进行事故调查，如实提供事故发生经过的相关信息。根据本协议约定，按时履行赔偿责任或协助乙方办理相关保险理赔手续。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定承担相应的赔偿责任或协助办理保险理赔手续。在身体受伤需要治疗期间，有权获得甲方及相关方的合理照顾与协助。2.义务向甲方提供真实、准确的个人信息、事故经过描述、医疗诊断证明、病历等相关资料，不得隐瞒或虚报任何与事故及自身伤情有关的信息。如因乙方故意隐瞒或虚报导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。积极配合甲方及相关部门进行事故处理及保险理赔工作，按照要求提供所需的各种证明文件和资料，并在合理时间内签署相关文件。在接受治疗过程中，应遵循医生的合理建议，积极配合治疗，不得因不合理的要求延误治疗时间或加重伤情。如因乙方自身原因导致伤情加重的，乙方自行承担相应后果，甲方对此不承担额外的赔偿责任。三、赔偿责任及方式（一）赔偿范围1.医疗费用：包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等因本次事故导致乙方受伤所产生的全部合理医疗费用。医疗费用的赔偿以医院出具的正式收费票据为依据，且需与本次事故存在直接关联。2.误工费：根据乙方提供的工作证明、收入流水及误工证明等资料，按照乙方实际减少的收入计算误工费。误工时间根据医院出具的诊断证明及病假建议确定，最长不超过乙方因伤实际停止工作的时间。3.护理费：如乙方因伤需要护理，护理费根据护理人员的实际收入情况或当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限根据医院建议及乙方实际需要确定，一般不超过乙方恢复生活自理能力所需的合理时间。4.交通费：乙方因就医、复查等实际发生的交通费用，凭有效票据据实赔偿。交通费用应与乙方就医的时间、地点、次数相匹配，合理范围内的费用予以支持。5.营养费：根据乙方的伤情及医生建议，酌情赔偿营养费。营养费的赔偿标准参照当地一般营养费支出水平确定，赔偿期限一般不超过乙方伤情恢复所需的合理时间。（二）赔偿方式1.保险理赔：甲方积极协助乙方办理相关保险理赔手续，乙方应提供必要的协助和配合。如甲方投保的交强险及商业险能够足额赔偿乙方因本次事故遭受的损失，则由保险公司按照保险合同约定进行赔偿。保险理赔款直接支付至乙方指定的银行账户或按照相关规定支付给医疗机构等相关方。2.甲方补充赔偿：若保险理赔款不足以完全弥补乙方的损失，对于不足部分，甲方同意按照以下方式进行赔偿：在本协议签订后的[x]个工作日内，甲方一次性向乙方支付赔偿款人民币[具体金额]元整。此款项支付后，乙方不得以任何理由就本次事故再次向甲方主张赔偿，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。甲方支付赔偿款后，乙方应出具书面收款凭证，并承诺不再因本次事故追究甲方的任何法律责任，但乙方因自身原因导致的后续并发症等情况除外（如因本次事故导致的潜在疾病复发等，乙方应及时通知甲方，双方可协商解决相关费用问题）。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时垫付乙方医疗费用、支付赔偿款或协助乙方办理保险理赔手续，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及违约金，同时甲方应按照本协议赔偿金额的[x%]向乙方支付额外的赔偿金。2.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或虚报与事故相关的信息，导致乙方无法获得足额保险理赔或遭受其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任，并按照本协议赔偿金额的[x%]向乙方支付额外的赔偿金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供真实、准确的相关资料，导致甲方无法正常办理保险理赔手续或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，并返还甲方已支付的所有款项。同时，乙方应按照本协议赔偿金额的[x%]向甲方支付违约金。2.若乙方违反本协议约定，在获得甲方赔偿款或保险理赔款后，仍就本次事故向甲方主张其他赔偿或提起诉讼的，乙方应全额返还甲方已支付的款项，并按照本协议赔偿金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方因本次事故产生的权利义务关系即告终结，但法律法规另有规定或本协议另有约定的除外。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签订日