正畸分期协议书模板

正畸分期协议书模板甲方（正畸机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有正畸治疗需求，甲方具备提供正畸治疗的专业资质和服务能力，双方经友好协商，就乙方正畸治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容正畸治疗方案1.甲方根据乙方的口腔状况、牙齿问题及治疗需求，制定个性化的正畸治疗方案。该方案包括但不限于牙齿矫正的具体方法（如佩戴牙套类型、矫正周期等）、预期治疗效果、治疗过程中的阶段性目标及注意事项等。2.治疗方案应详细记录在双方签署的正畸治疗计划书中，作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。治疗内容1.甲方为乙方提供正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定治疗方案、佩戴正畸矫治器、定期复诊调整矫治器、保持器佩戴指导等一系列与正畸治疗相关的专业服务。2.治疗过程中，甲方应根据乙方的治疗进展及牙齿状况变化，适时对治疗方案进行合理调整，确保治疗效果达到预期目标。调整后的方案需经乙方书面确认。二、权利与义务甲方权利义务1.权利按照本协议约定及正畸治疗规范，收取正畸治疗费用。根据乙方的口腔状况及治疗需求，制定、调整正畸治疗方案。在乙方未按照约定支付费用或违反治疗期间的相关注意事项时，有权暂停或终止治疗，并要求乙方承担相应责任。2.义务具备合法有效的正畸治疗资质，配备专业的正畸医生及相关医护人员，为乙方提供符合行业标准的优质治疗服务。向乙方详细说明正畸治疗的流程、方法、预期效果、可能存在的风险及注意事项，确保乙方充分了解治疗情况，在乙方签署本协议前给予其足够的时间考虑，并解答乙方提出的疑问。按照双方确定的正畸治疗方案，按时、按质为乙方提供治疗服务，定期对乙方进行复诊检查，根据乙方牙齿移动情况及时调整矫治器。妥善保管乙方的病历资料及治疗记录，确保信息的准确性和保密性。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的个人隐私信息。在治疗过程中，如发现乙方出现可能影响治疗效果或导致治疗风险增加的情况，应及时告知乙方，并采取相应的措施避免不良后果的发生。乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细信息，包括治疗方案、费用明细、治疗时间、预期效果、风险及注意事项等。对甲方提供的治疗服务质量进行监督，如发现问题有权要求甲方改进。在符合本协议约定的情况下，要求甲方按照治疗方案为其提供完整的正畸治疗服务。2.义务向甲方如实提供个人口腔健康状况、过往病史、过敏史等与正畸治疗相关的信息，如有隐瞒或不实陈述，应承担由此导致的一切后果。按照本协议约定及甲方的要求，按时支付正畸治疗费用。严格遵守甲方制定的正畸治疗方案及相关注意事项，积极配合甲方完成治疗过程。如因乙方自身原因不配合治疗导致治疗效果不佳或延误治疗进度，乙方应自行承担责任。按照甲方的安排定期复诊，如遇特殊情况无法按时复诊，应提前[x]天告知甲方，并根据甲方的建议调整复诊时间。在正畸治疗期间及治疗结束后，按照甲方的指导正确佩戴矫治器和保持器，注意口腔卫生，避免食用过硬、过黏等可能损坏矫治器或影响治疗效果的食物。三、费用及支付方式正畸治疗费用1.乙方本次正畸治疗的总费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该费用包含正畸治疗过程中所涉及的各项费用，如口腔检查费、治疗费、矫治器费、复诊费、保持器费等，但不包括可能因乙方个人特殊情况或违反治疗注意事项而产生的额外费用。2.如在治疗过程中因乙方牙齿状况复杂等合理原因导致治疗方案调整，需增加治疗项目或延长治疗周期，经双方协商一致后，乙方应按照调整后的费用标准支付相应费用。支付方式1.乙方选择分期支付正畸治疗费用，具体分期方案如下：首付：乙方在签署本协议之日起[x]个工作日内，向甲方支付总费用的[x]%，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。第二期：在正畸治疗开始后的第[x]个月，乙方支付总费用的[x]%，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。第三期：在正畸治疗开始后的第[x]个月，乙方支付总费用的[x]%，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。......（如有更多分期，依次罗列）尾款：在正畸治疗结束并经乙方确认治疗效果达到预期目标后[x]个工作日内，乙方支付剩余费用，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。2.乙方应通过银行转账、微信支付、支付宝支付等甲方认可的方式支付费用，甲方收到款项后应向乙方出具正规发票。四、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供正畸治疗服务，或因甲方原因导致治疗效果未达到预期目标，甲方应承担相应的违约责任。具体违约责任如下：如因甲方医护人员操作失误、治疗方案不合理等原因给乙方造成身体损害的，甲方应按照《中华人民共和国民法典》相关规定承担赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。若因甲方原因导致治疗延误，每延误一天，甲方应按照当日治疗费用的[x]%向乙方支付违约金；延误超过[x]天的，乙方有权解除本协议，甲方应全额退还乙方已支付的费用，并按照总费用的[x]%向乙方支付违约金。2.甲方违反保密义务，泄露乙方个人隐私信息的，应立即采取措施消除影响，并向乙方支付人民币[x]元的违约金；如因甲方泄露信息给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付正畸治疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]天的，甲方有权暂停或终止治疗，并要求乙方支付已产生的治疗费用及违约金。乙方应在接到甲方通知后的[x]个工作日内支付全部欠费及违约金，否则甲方有权通过法律途径追讨欠款，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.乙方违反治疗期间的相关注意事项，如不按时复诊、不正确佩戴矫治器或保持器、食用禁忌食物等，导致治疗效果不佳或需要重新治疗的，乙方应承担全部责任，包括但不限于支付重新治疗的费用、因治疗延误给甲方造成的损失等。3.乙方如在未经甲方书面同意的情况下擅自中断治疗，甲方有权不再为乙方继续提供治疗服务，乙方已支付的费用不予退还。同时，乙方应按照总费用的[x]%向甲方支付违约金。如乙方中断治疗给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、治疗风险及免责条款治疗风险1.正畸治疗是一个较为复杂的过程，虽然甲方会尽最大努力确保治疗效果，但仍存在一定的风险和不确定性。这些风险包括但不限于牙齿松动、牙龈损伤、牙根吸收、矫治器损坏、治疗效果未达到预期目标等。2.甲方已在治疗前向乙方详细说明正畸治疗可能存在的风险，并在本协议中明确告知。乙方在签署本协议前，已充分了解并接受这些风险。免责条款1.因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为、社会异常事件等）导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复本协议的履行；如因不可抗力事件导致本协议无法继续履行的，双方应按照公平合理的原则分担已发生的费用。2.如因乙方自身特殊身体状况（如患有某些系统性疾病、牙齿先天性发育异常等）或个人行为（如不配合治疗、自行改变治疗方案等）导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，甲方不承担责任。但甲方应在治疗过程中尽到合理的注意义务，对可能出现的风险及时告知乙方并采取相应的防范措施。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至正畸治疗结束并乙方支付全部费用后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字