签订不孕不育协议书

签订不孕不育协议书甲方（患者姓名）：__________________性别：______身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构名称）：__________________法定代表人：______地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方存在不孕不育问题，希望通过乙方提供的专业医疗服务实现生育愿望，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方不孕不育治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.治疗项目乙方将为甲方提供全面的不孕不育诊断及治疗服务，包括但不限于以下项目：详细的病史询问、体格检查，包括对男女双方生殖系统的专项检查。实验室检查，涵盖精液分析、性激素六项检测、输卵管通畅性检查、排卵监测、子宫内膜检查等相关不孕不育诊断所需的各项检测项目。根据诊断结果，为甲方制定个性化的治疗方案，方案可能包括药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术等（具体治疗方式根据甲方实际病情确定）。2.辅助生殖技术服务（如有）若甲方的治疗方案涉及辅助生殖技术，乙方将提供相应的技术服务，包括但不限于人工授精、体外受精胚胎移植（IVFET）及其衍生技术等。服务内容将包括促排卵治疗、取卵手术、胚胎培养、胚胎移植等具体操作环节，并提供相关的术后护理指导及随访服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供的不孕不育治疗服务的详细内容、流程、风险及预期效果。有权要求乙方对治疗过程中涉及的各项医疗决策及操作进行充分解释说明，在理解并同意后再行实施。在治疗过程中，如对治疗方案、服务质量等有任何疑问或不满意，有权向乙方提出意见并要求给予合理答复及解决方案。2.义务向乙方如实提供个人及家族病史、婚育史、既往疾病史等与不孕不育治疗相关的详细信息，不得隐瞒或虚报重要信息。因甲方故意隐瞒或虚报信息导致治疗延误或出现不良后果的，甲方应承担全部责任。按照乙方的要求按时进行各项检查、治疗及随访，积极配合乙方完成整个治疗过程。如因甲方自身原因未能按时就诊、检查或治疗，导致治疗周期延长或效果不佳的，责任由甲方自行承担。按照本协议约定及时支付治疗费用，不得拖欠。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取治疗费用。在治疗过程中，如发现甲方的病情或身体状况出现不利于治疗的变化，有权及时调整治疗方案，并告知甲方。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的不孕不育治疗服务，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗质量和医疗安全。安排具有相应资质和经验的医护人员为甲方进行诊断、治疗及护理工作，并向甲方介绍医护人员的专业背景及职责。对甲方的个人信息及病历资料严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。在治疗过程中，定期向甲方反馈治疗进展及效果，根据甲方的治疗情况及时调整治疗方案，并充分告知甲方调整方案的理由及预期效果。三、费用及支付方式1.治疗费用甲方应支付的不孕不育治疗费用总计为人民币______元（大写：______元整）。此费用涵盖了本协议第一条所述的各项诊断、治疗及相关服务费用，但不包括可能因甲方个人特殊情况或超出常规治疗范围而产生的额外费用（如特殊药品、特殊检查项目等，此类费用将根据实际发生另行收取，并提前告知甲方）。2.支付方式甲方应在签订本协议之日起______日内，向乙方支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）。在后续治疗过程中，根据不同治疗阶段及项目，甲方应按照乙方的通知按时支付相应费用。具体支付时间及金额如下：在完成[具体检查项目]检查后______日内，支付人民币______元（大写：______元整）。在确定治疗方案并开始实施[具体治疗项目]治疗前______日内，支付人民币______元（大写：______元整）。若涉及辅助生殖技术服务，在进入取卵周期前______日内，支付人民币______元（大写：______元整）；胚胎移植成功后______日内，支付人民币______元（大写：______元整）。如甲方在治疗过程中因自身原因中断治疗，已发生的费用甲方应按照实际发生金额支付给乙方；对于尚未发生的治疗项目费用，乙方将根据已开展的治疗工作及甲方已支付的费用情况，按照合理比例退还甲方未使用部分的费用（如有）。四、治疗效果及预期目标1.乙方承诺乙方将尽最大努力为甲方提供治疗服务，争取帮助甲方实现生育目标。但由于不孕不育问题的复杂性及个体差异，治疗效果无法保证100%成功受孕及生育健康婴儿。2.预期目标根据甲方的具体病情及身体状况，双方预期在接受乙方治疗后的______个月至______个月内，甲方自然受孕或通过辅助生殖技术成功怀孕。若在约定时间内未成功怀孕，乙方将根据甲方的治疗进展及身体状况，进一步评估并调整治疗方案，继续为甲方提供治疗服务。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗服务，由此导致的治疗延误及后果由甲方自行承担。若甲方违反本协议中关于如实提供信息、配合治疗等义务，导致治疗延误、效果不佳或出现其他不良后果的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、误工费、差旅费等。未经乙方书面同意，甲方擅自终止治疗的，已支付的治疗费用不予退还，同时甲方应按照未完成治疗项目对应费用的______%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供专业、规范、安全的治疗服务，导致甲方人身损害或治疗效果未达到预期目标的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。若乙方违反本协议中关于保密义务的约定，向第三方泄露甲方个人信息及病历资料的，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方支付人民币______元（大写：______元整）的违约金。如因乙方泄密行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照本协议约定的时间及内容为甲方提供治疗服务，每逾期一日，应按照本协议治疗费用总额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，乙方应退还甲方已支付的全部治疗费用，并按照已支付费用总额的______%向甲方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成本协议约定的治疗服务或双方协商一致解除协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________