签约治疗协议书模板

签约治疗协议书模板甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有[具体疾病名称]，需要接受乙方提供的专业治疗服务，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方接受乙方治疗事宜达成如下协议：一、治疗服务内容（一）诊断乙方应根据甲方的症状、病史、体征及相关检查结果，对甲方的病情进行全面、准确的诊断，确定[具体疾病名称]的诊断结论，并向甲方详细说明病情及诊断依据。（二）治疗方案1.乙方为甲方制定个性化的治疗方案，该方案应综合考虑甲方的病情、身体状况、年龄、经济状况等因素，以达到最佳的治疗效果。治疗方案包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等具体措施。2.治疗方案应明确各项治疗措施的实施时间、频率、疗程等详细内容，并向甲方充分说明治疗方案的目的、风险、预期效果等，确保甲方对治疗方案有充分的了解并同意接受。（三）治疗过程1.乙方应按照制定的治疗方案，由具备相应资质和经验的医疗人员为甲方提供规范、专业的治疗服务。在治疗过程中，乙方应密切关注甲方的病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。2.甲方应积极配合乙方的治疗，按照乙方的要求按时接受治疗，如实向乙方提供病情相关信息及个人健康状况等资料，遵守乙方制定的治疗期间的注意事项和医嘱。（四）康复指导治疗结束后，乙方应为甲方提供康复指导，包括但不限于饮食、运动、休息等方面的建议，帮助甲方尽快恢复身体健康，预防疾病复发。康复指导的内容应具体、明确，并向甲方提供书面或电子文档等形式的资料。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的医疗资质、治疗方案、治疗费用等相关信息。有权要求乙方提供优质、安全、有效的治疗服务。在治疗过程中，有权对治疗方案提出疑问和建议，并要求乙方进行解释和说明。对乙方的医疗行为及服务质量有监督、投诉的权利。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求按时支付治疗费用。积极配合乙方的治疗，遵守治疗期间的各项规定和医嘱，按时服药、接受检查和治疗等。尊重乙方的医疗人员，不得对其进行侮辱、诽谤、威胁等不当行为。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。按照本协议约定收取治疗费用。根据甲方的病情及身体状况，合理调整治疗方案。2.义务具备合法的医疗机构执业资质，并按照国家法律法规及医疗行业规范开展诊疗活动。向甲方详细说明治疗方案、风险、预期效果等内容，确保甲方充分理解并同意接受治疗。为甲方提供安全、有效的治疗服务，确保医疗质量和医疗安全。在治疗过程中，严格遵守医疗操作规程，避免因医疗过错给甲方造成损害。保护甲方的隐私，对甲方在治疗过程中提供的个人信息及病情信息予以保密，不得泄露给无关第三方。定期对甲方的治疗效果进行评估和跟踪，及时调整治疗方案。为甲方提供必要的医疗咨询和健康教育服务，提高甲方的健康意识和自我保健能力。三、治疗费用及支付方式（一）治疗费用1.甲方本次治疗的总费用预计为人民币______元（大写______元整）。该费用包括诊断费、治疗费、药费、检查费、护理费、康复费等与本次治疗相关的所有费用，但不包括甲方因个人原因产生的额外费用。2.治疗费用的具体金额以实际发生为准。在治疗过程中，如因病情需要增加治疗项目或调整治疗方案导致费用增加，乙方应及时通知甲方，并向甲方说明费用增加的原因及金额。甲方应根据乙方的通知及时支付增加的费用。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起______日内向乙方支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。2.剩余治疗费用在治疗过程中根据实际发生情况，由甲方按照乙方的通知分期支付。每期支付时间及金额由双方另行协商确定，但甲方应确保在每次治疗费用结算后的______日内支付相应款项。3.治疗结束后，乙方应向甲方提供详细的费用清单，双方进行费用结算。如甲方支付的预付款超出实际治疗费用，乙方应在结算后的______日内将剩余款项退还甲方；如甲方支付的预付款不足以支付实际治疗费用，甲方应在收到乙方费用结算通知后的______日内补足差额部分。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金后恢复治疗。因甲方逾期支付费用导致治疗延误或其他不良后果的，甲方应自行承担相应责任。2.若甲方未如实向乙方告知病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担由此给乙方及自身造成的全部损失。3.若甲方违反乙方制定的治疗期间的注意事项和医嘱，不配合治疗，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，甲方应自行承担相应责任。乙方有权根据甲方的违约情况，调整治疗方案或终止治疗服务，由此产生的一切费用及损失由甲方承担。（二）乙方违约责任1.若乙方不具备合法的医疗机构执业资质或未按照国家法律法规及医疗行业规范开展诊疗活动，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的全部治疗费用，同时乙方应按照已支付费用的______%向甲方支付违约金。乙方还应赔偿甲方因乙方违约行为所遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等。2.若乙方未按照本协议约定向甲方详细说明治疗方案、风险、预期效果等内容，导致甲方在不知情的情况下接受治疗，乙方应承担相应的违约责任。甲方有权要求乙方按照已支付费用的______%向甲方支付违约金，并根据实际情况调整治疗方案或解除本协议，乙方应退还甲方已支付的剩余治疗费用。如因乙方未充分说明导致甲方遭受损失的，乙方应赔偿甲方的全部损失。3.若乙方在治疗过程中因医疗过错给甲方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。乙方应按照国家法律法规及相关司法解释的规定，及时、足额地向甲方支付赔偿金。同时，乙方应积极采取措施对甲方进行救治和康复治疗，尽量减轻损害后果。4.若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。甲方有权要求乙方公开赔礼道歉，并采取措施消除不良影响。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次治疗结束且双方费用结算完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________