老人服药安全协议书

老人服药安全协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（老人及其家属或监护人）：老人姓名：________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________家属或监护人姓名：________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于老人需要接受药物治疗，为确保老人服药安全，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在规范甲方为乙方老人提供药物治疗服务过程中的各项行为，保障老人服药安全，预防因服药不当引发的各种风险和问题。二、标的物或服务具体描述（一）药物治疗服务内容1.甲方负责根据老人的病情诊断，为老人制定个性化的药物治疗方案，并按照该方案为老人提供相应的药物。2.甲方安排专业的医护人员对老人的服药情况进行指导和监督，包括但不限于告知老人正确的服药时间、剂量、方法等。3.甲方定期对老人的病情和服药效果进行评估，并根据评估结果及时调整药物治疗方案。（二）提供的药物种类及说明1.甲方提供的药物应符合国家药品质量标准，具有合法的生产批准文号和资质。2.详细列出甲方将为老人提供的各类药物名称、剂型、规格、用途、用法用量等信息如下：[药物名称1]：剂型为[具体剂型]，规格为[具体规格]，用于治疗[具体病症]，用法用量为[详细说明]。[药物名称2]：......三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解老人的病情、病史、过敏史等相关信息，以便准确制定药物治疗方案。有权根据老人的病情变化和治疗需要，调整药物治疗方案，但应提前告知乙方。有权对乙方不配合药物治疗管理的行为进行劝告和纠正。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，为老人提供安全、有效的药物治疗服务。按照本协议约定的药物治疗服务内容，为老人提供优质、规范的服务，确保老人正确服药。对所提供的药物进行严格管理，确保药物质量安全，避免出现药物变质、过期等问题。定期对医护人员进行培训，提高其专业水平和服务质量，确保能够为老人提供准确、及时的服药指导。建立健全老人服药安全管理制度，对老人的服药情况进行详细记录，包括服药时间、剂量、不良反应等，并定期向乙方反馈。在老人出现药物不良反应或其他突发情况时，应立即采取相应的救治措施，并及时通知乙方。（二）乙方权利义务1.权利有权了解老人的药物治疗方案、药物名称、用途、用法用量等信息。有权对甲方的药物治疗服务提出意见和建议。有权监督甲方对老人的服药情况进行管理。2.义务如实向甲方提供老人的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方的药物治疗管理工作，按照甲方的指导监督老人正确服药，不得擅自更改药物治疗方案或增减药物剂量。妥善保管甲方提供的药物，按照规定的储存条件储存，确保药物质量安全。如发现老人出现药物不良反应或其他异常情况，应及时通知甲方。按照本协议约定支付相关费用。四、费用及支付方式（一）费用明细1.甲方为乙方提供药物治疗服务的费用包括药物费用、医护人员服务费用等，具体费用明细如下：药物费用：[具体药物名称及金额]医护人员服务费用：[每次服务费用标准及次数]其他费用：[如有其他费用，详细说明及金额]2.上述费用总计：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）（二）支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，将本协议约定的费用支付至甲方指定的银行账户。甲方银行账户信息如下：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为老人提供药物治疗服务，导致老人服药不当或出现其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方提供的药物存在质量问题，给老人造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。3.若甲方未按照约定对老人的服药情况进行记录和反馈，或未及时调整药物治疗方案，影响老人治疗效果的，甲方应采取补救措施，并承担相应的违约责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供老人相关信息，导致甲方制定的药物治疗方案有误，乙方应承担由此产生的一切后果。2.若乙方擅自更改药物治疗方案或增减药物剂量，导致老人出现不良反应或其他问题的，乙方应承担全部责任。3.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金；逾期超过[x]日的，甲方有权暂停药物治疗服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。六、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至[协议终止日期]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________签订日