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文档简介
食管癌esophagealcancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤
食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤,偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜,或粘膜和粘膜下腺体。术语和定义术语和定义早期食管癌earlystageesophagealcancer
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
Barrett食管Barrettesophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替
食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。规范化诊治流程一般流程
2症状TournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.20041.高危因素
诊断依据
食管癌高发区,年龄在40岁以上,有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛(常为早期食管癌的症状),或明显的吞咽困难(进展期),等考虑有食管癌的可能,应进一步检查。胸痛、咳嗽、发热等,应考虑有食管穿孔的可能。3.体征
Tournigand
C,etal.FOLFIRIfollowedbyFOLFOX6orthereversesequenceinadvancedcolorectalcancer:arandomizedGERCORstudy.JClinOncol.2004;22(2):229-37.大多数无明显相关阳性体征。出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能
4.辅助检查1.血液生化检查无特异性血液生化检查。2.影像学检查食管造影检查:a.可疑食管癌患者影像学诊断的首选尽可能低张双对比方法b.隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性象者应进行食管镜检查,对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。胸部CT检查:1.目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访
2.增强扫描:有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围,T分期的准确率较高,可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性,制订放疗计划;对有远处转移者,可以避免不必要的手术。,
影像学检查超声检查:
主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
MRI和PET-CT:均不作为常规应用.MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。其它检查:
内镜检查:是食管癌诊断中最重要的手段之一可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,提高早期食管癌检出率的关键食管癌的分段、分类和分期食管癌的分段:采用美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准颈段食管:上接下咽,向下至胸骨切迹平面的胸廓入口,内镜检查距门齿15一<20cm。胸上段食管:上自胸廓入口,下至奇静脉弓下缘水平,内镜检查距门齿20一<25cm。胸中段食管:上自奇静脉弓下缘,下至下肺静脉水平,内镜检查距门齿25一<30cm。胸下段食管:上自下肺静脉水平,向下终于胃,内镜检查距门齿30-40cm食管胃交界:凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm,并已侵犯食管下段或食管胃交界者,均按食管腺癌TNM分期标准进行分期;胃近端5cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者,可称为贲门癌,连同胃其他部位发生的肿瘤,皆按胃癌TNM分期标准进行分期。食管癌的分类食管癌的大体分型早期食管癌:包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌:包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型
WHO食管癌组织学分类(2000)上皮性肿瘤
Epithelialtumours
鳞状细胞乳头状瘤
Squamouscellpapilloma
上皮内瘤变Intraepithelialneoplasia
鳞状上皮Squamous
腺上皮(腺瘤)Glandular(adenoma)
癌
Carcinoma
鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma
疣状(鳞状细胞)癌Verrucous(squamous)carconoma
基底鳞状细胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma
梭形细胞(鳞状细胞)癌spindlecell(squamous)carconoma
腺癌Adenocarcinoma
腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma
粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma
腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma
小细胞癌Smallcellcarcinoma
未分化癌Undifferentiatedcarcinoma
其他Others
类癌Carcinoidtumor
非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelialtumors
平滑肌瘤Leiomyoma
脂肪瘤Lipoma
颗粒细胞瘤Granularcelltumor
胃肠间质瘤Gastrointestinalstromaltumor
良性benign
不确定,恶性倾向uncertainmalignantpotential,
恶性malignant
平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma
横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma
Kaposi肉瘤Kaposisarcoma
恶性黑色素瘤Malignantmelanoma
其他others
继发性肿瘤食管癌的分期治疗前分期:目前主要应用CT和超声内镜进行分期,具体见食管癌的影像检查。治疗后分期:目前食管癌的分期采用美国癌症联合会(AJCC)公布的2009年食管癌国际分期:T分期标准——原发肿瘤Tx:原发肿瘤不能确定;To:无原发肿瘤证据;Tis:重度不典型增生;T1:肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层;Tla:肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层;T1b:肿瘤侵犯黏膜下层;T2:肿瘤侵犯食管肌层;T3:肿瘤侵犯食管纤维膜;T4:肿瘤侵犯食管周围结构;T4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌,可手术切除;T4b:肿瘤侵犯其他邻近结构,如主动脉、椎体、气管等,不能手术切除。2.N分期标准——区域淋巴结Nx:区域淋巴结转移不能确定;NO:无区域淋巴结转移;NI:l-2枚区域淋巴结转移;N2:3-6枚区域淋巴结转移;N3:≥7枚区域淋巴结转移。注:必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录M分期标准——远处转移M0:无远处转移;M1:有远处转移。G分期标准——肿瘤分化程度Gx:分化程度不能确定;Gl:高分化癌;G2:中分化癌;G3:低分化癌;G4:未分化癌。食管癌的国际TNM分期(AJCC2009)表1。食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位
T2-3N0M0G1,X下段,XⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段
T2-3N0M0G2-3下段,XⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段
T1-2N1M0任何级别任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何级别任何部位
T3N1M0任何级别任何部位
T4aN0M0任何级别任何部位ⅢB期T3N2M0任何级别任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何级别任何部位
T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别任何部位注:肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定;x指未记载肿瘤部位表2食管腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期0期TisN0M0G1,XⅠA期T1N0M0G1-2,XⅠB期T1N0M0G3T2N0M0G1-2,XⅡA期T2N0M0G3ⅡB期T3N0M0任何级别
T1-2N1M0任何级别ⅢA期T1-2N2M0任何级别
T3N1M0任何级别
T4aN0M0任何级别ⅢB期T3N2M0任何级别ⅢC期T4aN1-2M0任何级别
T4b任何级别M0任何级别任何级别N3M0任何级别Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别
注:肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定;X指未记载肿瘤部位诊断临床诊断
根据临床症状、体征及影像学检查,符合下列之一者可作为临床诊断吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查,经细胞学或组织病理学检查,符合下列之一者可诊断为食管癌。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。临床诊断为食管癌,食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。治疗治疗原则:临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗手术治疗经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官,其他可以选择的器官有结肠和空肠(对术者有准入要求)。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除最少切除11个淋巴结以进行准确的分期手术适应证Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。食管癌放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者
手术禁忌证
诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期(侵及主动脉及气管的T4病变)食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗原则应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外,应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者,治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为50~50.4Gy(1.8~2Gy/天)。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准防护采用常规的放疗技术,应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护,以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准(见附录E)。三维适形放疗技术(3DCRT)是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者,并用CT机来进行放疗计划的设计,确认和实施。化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价对于食管鳞癌:DDP+5Fu(顺铂加氟尿嘧啶)是最常用的化疗方案,其他可选择的有:DDP+TXT(顺铂加多西紫杉醇)DDP+PTX(顺铂加紫杉醇)Oxaliplatin+5Fu(奥沙利铂加氟尿嘧啶)对于食管腺癌
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