临床肱二头肌长头腱撕裂临床表现、诊断和治疗要点

临床肱二头肌长头腱撕裂临床表现、诊断和治疗要点在现代社会中，越来越多的人热衷于健身，但是许多运动项目均有较高的肱二头肌长头腱撕裂的风险，比如网球，羽毛球，棒球等等，解剖肱二头肌近侧端有长、短两个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经肱骨结节间沟下降，周围包以结节间腱鞘；短头位于长头内侧，与喙肱肌共同以扁腱起自肩胛骨喙突。两头在臂下部合并成一个肌腹，向下移行为肌腱，止于桡骨粗隆。肱二头肌跨越肩、肘两个关节，其功能包括：加强肱骨头与肩盂的接触、屈肘和前臂旋后。肱二头肌断裂相对少见，包括近端的肱二头肌长头腱和远端的肱二头肌腱。由于绝大多数人是优势右手，因此发生在右侧肩关节的肱二头肌长头腱损伤多见。图1：肱二头肌肌腱长头和肱二头肌肌腱短头解剖示意图损伤机制有急性外伤性断裂及慢性断裂两种，前者多为间接暴力引起，常合并肩关节的前脱位，或肱骨颈骨折，或上肢屈压、前臂旋后位，提拿重物，使肱二头肌处于紧张收缩状态时，用力过猛或受到外力突然作用于前臂，常常可造成肱二头肌断裂。急性外伤性断裂常见于青少年，断裂部多位于腱腹交界处；慢性病理性断裂多发生多见于40岁以上的中年人，长头部断裂为多，乃慢性磨损退行变所致，断裂部位于肌腱穿出关节囊处或腱腹接合部。

图2：肱二头肌肌腱断裂体征临床表现急性外伤性断裂者，均有明显外伤史，且可听到或感觉到断裂响声，肩部前侧剧痛，并由上臂前侧放射至肘部，如肌腱联合部不完全断裂，可摸到裂隙；如结节间沟部及肌腱联合部完全断裂，在上臂内侧下1/3处可见隆起的肌腹肿块，特别在屈肘时肿块更为明显。图3：肱二头肌肌腱断裂体征屈时无力，损伤部位肿胀、压痛，肩关节旋转和外展受限。完全性断裂的肱二头肌肌腹退缩呈现为肿块，屈肘时隆起更为明显。若因受肱骨头、结节间沟慢性磨损引起的二头肌长头腱断裂者症状相对较轻、局部压痛不明显，仍可屈肘，容易造成漏诊或误诊，MRI检查可提供明确诊断。体格检查肱二头肌肌腱损伤常用的体格检查有肱二头肌抗阻力试验(Yergason试验)和Speed试验，阳性多提示存在肌腱的损伤。Yergason试验：受检者屈肘90°，前臂完全旋前，嘱患者对抗阻力进行前臂旋后。另外一种方式是，受检者前臂完全旋后，然后对抗检查者使前臂旋前的力量。肱二头肌肌腱沟或者盂肱关节处出现疼痛，则表示测试阳性。

图4：检查者进行Yergason试验Speed试验：嘱患者前臂旋后,肘部伸直,肩部前屈60°-90°，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，若前肩部或肩关节内部出现疼痛，则表示测试实验呈阳性。图5：检查者进行双侧Speeds试验影像学检查关节镜检查是诊断肱二头肌长头腱损伤最为直观和准确的手段，不仅能够在肩关节活动时发现潜在的隐蔽损伤，还能在诊断的同时进行治疗。然而，由于它是一种有创检查，临床上通常将其作为以治疗为目的的最终手段。相比之下，超声诊断在检测肱二头肌长头腱完全撕裂、脱位和半脱位方面具有较高的特异性和敏感性，但对部分撕裂的诊断容易出现漏诊。

图6：超声检查：轴向视图A和纵向视图B显示肱二头肌腱长头肿胀（箭头），其腱内无回声区（星号），与部分撕裂一致。（b，肱二头肌长头；Del，三角肌；H，肱骨头；sc，皮下组织）MRI以其卓越的软组织分辨率，能够清晰地展示肌腱的退变、炎症、脱位和撕裂等变化，在软组织损伤的诊断中具有显著优势。对于肱二头肌长头腱的部分撕裂，其MRI表现与肌腱充血和炎性损伤的表现较为相似，此时主要依赖肌腱的形态变化，如肌腱变细或粗细不均、T2加权像上信号增强等特征来进行区分。肱二头肌长头腱完全撕裂时，在横轴位MRI上表现为肌腱在关节内的部分连续性中断、结节间沟空虚，向下的层面可见肱二头肌短头腱，长头腱区正常肌肉信号被液体或脂肪信号取代，在斜冠状位图像上有时可见肱二头肌长头腱断裂回缩的残端。图7：斜冠状位MRI

右侧肱二头肌长头腱部分撕裂，仅余下纤细的未撕裂肌腱纤维(箭头)图8：轴面MRI显示肱二头肌长头腱部分撕裂，肌腱内可见局部高信号影

图9：横轴位MRI左侧肱二头肌长头腱断裂回缩，结节间沟空虚(箭头)，肩关节大量积液治疗老年人的陈旧性肱二头肌长头腱断裂多无明显功能障碍者，一般不需手术治疗，主要采取休息、非甾体类抗炎药以及物理治疗，从而缓解疼痛，此外，还可以采取类固醇注射、冲击波等治疗。对有严重功能障碍的青壮年人可早期手术治疗，若肌腱在上1/3断裂，可将断裂的远端缝合固定至喙突；若断裂平面在关节囊以下，可将远断端固定