门诊医生患者协议书

门诊医生患者协议书甲方（门诊医生）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（患者）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因自身健康问题需要寻求甲方提供的门诊医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方门诊医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.服务内容：甲方为乙方提供门诊医疗服务，包括但不限于病情诊断、检查、治疗方案制定、药物处方等。具体服务内容根据乙方的实际病情及身体状况，由甲方医生在门诊诊疗过程中确定。2.服务范围：涵盖甲方所在医疗机构提供的各类门诊医疗项目，但不包括需住院治疗的服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利根据乙方的病情及身体状况，合理安排检查、诊断及治疗方案，有权要求乙方配合进行必要的检查和治疗措施。按照国家规定的医疗收费标准收取门诊医疗服务费用。在乙方不遵守医疗建议或干扰正常医疗秩序时，有权拒绝继续提供相关医疗服务。2.义务以专业、负责的态度为乙方提供优质的门诊医疗服务，严格遵守医疗规范和职业道德，确保医疗质量和安全。向乙方详细说明病情、诊断结果、治疗方案、预后情况以及可能存在的风险等，保障乙方的知情权。妥善保管乙方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露乙方隐私，但法律另有规定的除外。如因甲方医疗过失导致乙方人身损害，应依法承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身病情、诊断结果、治疗方案、预后情况以及可能存在的风险等信息，要求甲方作出详细解释。有权自主选择是否接受甲方提供的治疗方案，但应自行承担因拒绝合理治疗建议而可能产生的不利后果。对甲方的医疗服务质量不满意时，有权向甲方提出意见或投诉。2.义务如实向甲方陈述病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行检查、诊断及治疗。按照甲方的医疗建议按时服药、接受治疗、定期复诊，如有特殊情况不能按时履行，应提前告知甲方。按照国家规定的医疗收费标准按时足额支付门诊医疗服务费用。尊重甲方的劳动成果和人格尊严，不得干扰甲方的正常医疗工作秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：乙方应按照甲方所在医疗机构现行的医疗收费标准支付门诊医疗服务费用。具体费用明细将在每次诊疗结束后向乙方提供详细清单。2.支付方式：乙方可选择以下支付方式支付医疗费用：现金支付：在每次诊疗结束后，当场以现金形式支付费用。银行转账：乙方应在收到甲方提供的缴费账户信息后，于规定时间内将费用转账至指定账户。转账成功后，乙方应及时告知甲方，并提供转账凭证。第三方支付平台支付：甲方支持乙方通过与医疗机构合作的第三方支付平台（如微信支付、支付宝支付等）进行费用支付。乙方按照支付平台的操作流程完成支付后，支付信息将实时反馈至甲方。四、病历资料及保管1.病历资料：甲方为乙方建立门诊病历档案，记录乙方的病情、诊断、治疗过程及相关检查结果等信息。病历资料是乙方接受医疗服务的重要凭证，也是后续医疗参考的重要依据。2.保管方式：病历资料由甲方负责妥善保管，保管期限按照国家有关医疗档案管理规定执行。乙方有权在需要时查阅、复印本人的病历资料，但应按照甲方的规定办理相关手续。甲方应在收到乙方查阅、复印申请后的合理时间内提供病历资料，并确保资料的完整性和真实性。五、保密条款1.双方应对在门诊医疗服务过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供优质的门诊医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及精神损害抚慰金。若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私或商业秘密，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。若甲方未按照约定的时间和方式为乙方提供医疗服务，导致乙方延误治疗或产生其他不利后果的，甲方应承担相应的责任。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方陈述病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊或误治，乙方应自行承担相应的责任。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于重新诊断和治疗的费用、医疗纠纷处理费用等。若乙方未按照甲方的医疗建议按时服药、接受治疗、定期复诊，导致病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担责任。若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。若乙方违反保密义务，泄露甲方商业秘密或其他信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次门诊医疗服务结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期