医院放弃检查协议书

医院放弃检查协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身身体状况等原因，向甲方提出放弃某些特定检查项目的需求，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、协议背景及目的乙方在甲方处就诊，经医生初步诊断后，建议乙方进行一系列相关检查以进一步明确病情，但乙方基于自身对病情的认知、经济状况、身体承受能力等多方面因素考虑，决定放弃部分检查项目。双方经充分沟通，为明确双方权利义务，特签订本协议，以保障双方合法权益，避免后续可能产生的争议。二、标的物或服务具体描述1.拟放弃的检查项目检查项目一：[具体检查项目名称1]，该检查通过[简要介绍检查原理]，旨在[说明该检查对于诊断病情的作用]。检查项目二：[具体检查项目名称2]，采用[检查方法]，能够帮助医生了解[该检查所针对的身体状况方面]。......（如有多个拟放弃的检查项目，依次详细描述）2.放弃检查可能产生的影响甲方已向乙方充分说明，放弃上述检查项目可能导致乙方病情无法得到全面、准确的诊断，进而影响后续治疗方案的制定和治疗效果。若因放弃检查导致病情延误或未能及时发现潜在的健康问题，乙方可能需要承担由此产生的不利后果。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实告知其身体状况、病史、家族病史等与病情相关的信息，以便在乙方放弃检查的情况下，仍能为乙方提供尽可能准确的诊断和治疗建议。在乙方签署本协议后，对于因乙方放弃检查而可能出现的诊断不明确、治疗效果不佳等情况，甲方不承担因乙方放弃检查直接导致的额外责任，但甲方应尽合理的注意义务，依据现有信息为乙方提供适当的医疗服务。2.义务向乙方详细说明拟放弃检查项目对于诊断病情的重要性、必要性以及放弃检查可能产生的风险和后果，确保乙方在充分了解相关信息的基础上，自愿做出放弃检查的决定。甲方应提供清晰、易懂的书面告知材料，并由乙方签字确认已收到并理解告知内容。在乙方放弃检查后，甲方仍应根据乙方的症状、体征及现有检查结果，尽专业职责为乙方制定合理的治疗方案，并在治疗过程中密切关注乙方病情变化，及时调整治疗措施。妥善保管与乙方此次就诊相关的病历、检查报告等资料，按照医疗档案管理规定保存，以备后续可能的查询和复诊使用。（二）乙方权利与义务1.权利有权自主决定是否放弃某些检查项目，在签署本协议前，乙方有充分的时间考虑放弃检查的利弊，并可就任何疑问向甲方医生咨询。在甲方按照本协议履行义务的情况下，乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的诊断和治疗服务。2.义务向甲方如实告知自身身体状况、病史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此导致的一切不利后果。在签署本协议前，仔细阅读并充分理解甲方提供的关于放弃检查项目的风险告知书内容，明确知晓放弃检查可能带来的风险和后果。如乙方对告知内容有任何疑问，应及时向甲方医生询问，确保在完全理解的情况下签署本协议。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、定期复诊等。若乙方因自身原因不配合治疗，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方充分说明放弃检查项目的风险和后果，导致乙方在不完全知情的情况下签署本协议，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因该不完全知情签署协议而遭受的直接经济损失以及乙方因病情延误可能产生的合理预期损失（如因病情恶化需要额外支付的医疗费用、误工费等），但具体赔偿金额需根据实际情况，由双方协商确定或通过合法途径解决（如申请医疗纠纷调解、提起诉讼等）。同时，甲方应采取措施弥补因未充分告知给乙方造成的影响，如重新向乙方详细说明相关情况，完善告知程序等。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方与病情相关的重要信息，导致甲方基于错误信息为乙方提供诊断和治疗服务，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于甲方因误诊而采取错误治疗措施所产生的医疗成本增加、因可能引发的医疗纠纷而产生的处理费用等。同时，乙方应按照甲方的要求，配合提供真实信息，以便甲方对后续治疗方案进行调整。若乙方违反本协议约定，未按照甲方制定的治疗方案配合治疗，甲方有权暂停对乙方的治疗服务，直至乙方认识到错误并承诺改正。若乙方的违约行为给自身病情造成严重恶化，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担因乙方违约导致的超出正常医疗服务范围的责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：_____