整形医疗问题协议书

整形医疗问题协议书甲方（患者）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（整形医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方有进行整形医疗的需求，乙方具备提供整形医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受整形医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）整形项目及具体要求1.眼部整形双眼皮手术：甲方要求通过手术方式形成自然、持久的双眼皮效果，手术方案需根据甲方眼部基础条件（包括但不限于眼裂长度、眼间距、上睑皮肤松弛度等）进行个性化设计。乙方应使用符合国家相关标准的医疗材料和器械，确保手术安全和效果。眼袋去除：甲方希望通过手术有效去除下眼睑的眼袋，改善眼部周围肌肤的松弛状况，使眼部看起来更加紧致、年轻。手术过程中，乙方需注意保护眼部周围的神经和血管，避免对甲方造成不必要的损伤。2.鼻部整形隆鼻手术：甲方期望通过植入合适的隆鼻材料，提升鼻梁高度，改善鼻部整体形态，使其符合面部美学标准。乙方应根据甲方的面部比例、五官特点等因素，为甲方推荐最适合的隆鼻材料（如硅胶假体、膨体材料、自体软骨等），并详细告知甲方各种材料的优缺点及可能存在的风险。鼻尖整形：甲方要求对鼻尖进行精细化整形，使鼻尖更加小巧、圆润、挺翘，与整个鼻部形态相协调。乙方需采用先进的手术技术，确保鼻尖整形效果自然、逼真，同时避免出现术后鼻尖变形、移位等问题。3.面部轮廓整形瘦脸手术：甲方希望通过手术方式减少面部咬肌体积，达到瘦脸的效果，使面部轮廓更加精致。乙方应在术前对甲方的面部肌肉情况进行详细评估，制定个性化的手术方案，手术过程中严格控制手术范围和深度，避免损伤面部神经和血管。下巴整形：甲方要求通过植入下巴假体或其他合适的方式，改善下巴短小、后缩等问题，使面部比例更加协调。乙方应根据甲方的面部整体情况，选择合适的下巴整形材料和手术方法，确保术后下巴形态自然、美观，与面部其他部位比例协调。（二）医疗服务过程中的其他相关事项1.术前检查乙方应在手术前为甲方进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图等，以评估甲方的身体状况是否适合进行整形手术。如检查结果发现甲方存在不适合手术的健康问题，乙方应及时告知甲方，并提供相应的医疗建议。2.手术方案调整在手术过程中，如因甲方身体状况或其他不可预见的因素导致原手术方案需要调整，乙方应在确保甲方安全的前提下，及时与甲方沟通，说明调整的原因和必要性，并征得甲方的书面同意后进行调整。3.术后护理乙方应为甲方提供详细的术后护理指导，包括伤口护理、饮食注意事项、休息要求、用药指导等。术后定期对甲方进行回访，了解甲方的恢复情况，及时解答甲方的疑问，并根据甲方的恢复情况给予相应的康复建议。如甲方在术后出现任何不适或异常情况，乙方应及时安排甲方复诊，并给予必要的治疗和处理。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解整形医疗服务的详细内容、流程、风险、费用等信息，乙方应如实向甲方进行告知。有权自主选择整形项目、手术方案、医疗材料等，乙方应尊重甲方的选择权，并根据甲方的需求提供专业的建议和指导。在整形医疗服务过程中，如对乙方的医疗行为存在疑问或不满意，有权要求乙方作出解释和说明。有权要求乙方对其个人信息予以保密，乙方应严格遵守保密义务。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等相关信息，不得隐瞒或虚报。如因甲方隐瞒重要信息导致手术出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求进行术前检查、准备工作，积极配合乙方完成整形手术及术后护理。按照本协议约定支付整形医疗服务费用。在整形医疗服务过程中，遵守乙方的规章制度和医疗操作规范，不得干扰乙方的正常医疗秩序。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取整形医疗服务费用。根据甲方的身体状况、整形需求等因素，制定合理的整形医疗方案，并有权要求甲方配合实施。在整形医疗服务过程中，如甲方出现不配合或违反乙方规章制度和医疗操作规范的行为，乙方有权暂停或终止为甲方提供服务，并要求甲方承担相应的责任。2.义务具备合法的整形医疗资质，拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，确保能够为甲方提供安全、有效的整形医疗服务。向甲方详细告知整形医疗服务的内容、流程、风险、费用等信息，确保甲方在充分了解的情况下作出决策。告知内容应真实、准确、完整，不得隐瞒或夸大。根据甲方的具体情况，制定个性化的整形医疗方案，并在手术前与甲方进行充分沟通，征得甲方的书面同意。在整形医疗服务过程中，严格遵守医疗职业道德和操作规范，确保手术安全和质量。如因乙方的过错导致甲方出现医疗事故或其他不良后果，乙方应承担相应的法律责任。为甲方提供优质的术后护理服务，定期对甲方进行回访，及时了解甲方的恢复情况，并给予必要的指导和帮助。对甲方的个人信息予以保密，不得泄露甲方的隐私。未经甲方书面同意，不得将甲方的个人信息用于任何其他目的。三、费用及支付方式（一）整形医疗服务费用明细1.眼部整形双眼皮手术费用：______________________元眼袋去除手术费用：______________________元2.鼻部整形隆鼻手术费用：______________________元鼻尖整形手术费用：______________________元3.面部轮廓整形瘦脸手术费用：______________________元下巴整形手术费用：______________________元4.术前检查费用：______________________元5.术后护理费用（包括药品、敷料、复查等）：______________________元6.其他费用（如有）：______________________元总费用共计：______________________元（大写：______________________元整）（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起______日内，向乙方支付整形医疗服务费用的______%作为预付款，即______元（大写：______________________元整）。在手术前______日，甲方应向乙方支付剩余的全部费用，即______元（大写：______________________元整）。乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方出具正规的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.如甲方未按照本协议约定支付整形医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停或终止为甲方提供服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。2.如甲方在手术前因自身原因要求取消手术或变更整形项目、手术方案等，乙方已收取的预付款不予退还。如因甲方的原因导致乙方为甲方进行了术前准备工作（如购买医疗材料、安排手术人员等）而甲方最终未接受手术，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。3.如甲方未按照乙方的要求进行术前检查、准备工作或未配合乙方完成术后护理，导致手术出现不良后果或影响恢复效果，甲方应自行承担相应责任。（二）乙方违约责任1.如乙方不具备合法的整形医疗资质或未按照本协议约定为甲方提供整形医疗服务，甲方有权解除本协议，乙方应全额退还甲方已支付的费用，并按照费用总额的______%向甲方支付违约金。如因乙方的过错给甲方造成人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.如乙方未按照本协议约定向甲方详细告知整形医疗服务的相关信息，导致甲方在不知情的情况下做出错误决策，乙方应承担相应的责任。乙方应根据甲方的损失情况，给予甲方合理的赔偿。3.如乙方在整形医疗服务过程中违反医疗职业道德和操作规范，导致甲方出现医疗事故或其他不良后果，乙方应承担全部法律责任，并按照国家相关法律法规的规定进行赔偿。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方整形医疗服务完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：_____________________