医院家属委托协议书

医院家属委托协议书甲方（委托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________地址：__________________乙方（受托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________地址：__________________鉴于甲方在医院需要相关协助服务，特委托乙方为其提供家属委托服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、委托事项1.服务内容乙方协助甲方在医院办理挂号、缴费、取药等手续。协助甲方照顾患者日常生活起居，包括协助洗漱、喂食、协助翻身等护理工作。协助甲方与医院医护人员进行沟通，了解患者病情变化，并及时向甲方反馈。根据医生要求，协助甲方督促患者按时接受治疗、服药等。在甲方有事无法在场时，代替甲方在医院陪伴患者，确保患者安全。2.服务期限本协议自____年__月__日起生效，至____年__月__日终止。如甲方需要延长服务期限，应提前[x]日书面通知乙方。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供服务。有权对乙方的服务进行监督，提出合理的意见和建议。在乙方违反本协议约定时，有权解除协议并要求乙方承担违约责任。2.义务向乙方如实告知患者的病情、生活习惯、特殊需求等相关信息，以便乙方更好地提供服务。按照本协议约定向乙方支付服务费用。为乙方提供必要的工作条件和协助，配合乙方与医院及医护人员进行沟通。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获取服务费用。在提供服务过程中，有权根据实际情况合理调整服务方式和内容，但应提前告知甲方。2.义务严格按照本协议约定及相关法律法规的规定提供服务，尽到善良管理人的注意义务。尊重患者的人格尊严和隐私，不得泄露患者及甲方的任何隐私信息。定期向甲方汇报服务情况，及时反馈患者的病情变化及其他重要信息。不得将本协议项下的服务转委托给第三方。如因乙方故意或重大过失给甲方或患者造成损失的，应承担相应的赔偿责任。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付的服务费用为每月人民币[x]元。2.支付方式甲方应在每月[具体日期]前将当月服务费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除协议，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供服务或提供的服务不符合约定，乙方应采取补救措施，并承担因此给甲方造成的损失。若乙方的违约行为导致甲方无法实现合同目的，甲方有权解除协议，并要求乙方返还已收取的服务费用，同时乙方应按照服务费用总额的[x%]向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：____年__月__日乙方（签字或盖章）：______