放弃医疗协议书范本

放弃医疗协议书范本甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________家庭住址：______________________联系电话：______________________与患者关系：______________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：______地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方[患者姓名]目前的病情状况，甲方及其家属经过慎重考虑，决定放弃对[患者姓名]的积极医疗行为。为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.患者基本情况[患者姓名]，因[简要说明患病原因]患病，目前在乙方医疗机构接受治疗，病情处于[具体病情阶段]。2.放弃医疗行为的具体内容甲方决定放弃对[患者姓名]进行以下积极医疗行为：放弃采用[具体医疗手段，如手术、化疗、放疗等]进行治疗；停止使用[列举正在使用的主要药物名称]等药物进行治疗；不再接受[其他相关医疗服务，如重症监护、特殊护理等]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定放弃对患者的积极医疗行为，并要求乙方按照本协议的约定提供相应的服务。甲方有权了解患者的病情及治疗进展情况，乙方应如实提供相关信息。2.义务甲方应向乙方如实告知患者的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方能够准确了解患者情况，采取合理的措施。甲方应积极配合乙方的工作，协助乙方做好患者的护理、安抚等工作，确保患者在放弃医疗期间的生活质量。甲方应按照本协议的约定支付相关费用。如甲方逾期支付，应按照逾期金额的[x%]向乙方支付违约金。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议的约定支付相关费用。乙方有权根据甲方的要求及患者的实际情况，合理调整治疗方案，采取必要的姑息治疗措施，以缓解患者的痛苦。2.义务乙方应尊重甲方的自主决定权，按照本协议的约定停止对患者的积极医疗行为，并提供相应的姑息治疗服务。乙方应安排专业的医护人员对患者进行护理，密切关注患者的病情变化，及时向甲方通报患者的情况。乙方应妥善保管患者的病历资料、医疗记录等相关信息，不得泄露患者的隐私。三、费用及支付方式1.费用明细甲方应向乙方支付以下费用：已发生的医疗费用：共计人民币[x]元，明细如下：[列举各项医疗费用的名称、金额及对应的日期]后续姑息治疗期间的费用：预计共计人民币[x]元，包括但不限于护理费、药品费、设备使用费等，具体费用根据实际发生情况结算。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付已发生的医疗费用人民币[x]元。对于后续姑息治疗期间的费用，甲方应在费用产生后的[x]个工作日内支付给乙方。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停对患者的姑息治疗服务，由此造成的一切后果由甲方承担。若甲方擅自变更或解除本协议，给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议的约定停止对患者的积极医疗行为或提供相应的姑息治疗服务，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方泄露患者的隐私，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____