疤痕子宫试产协议书

疤痕子宫试产协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（产妇）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方为疤痕子宫孕妇，在充分了解疤痕子宫试产的相关风险及注意事项后，自愿选择进行疤痕子宫试产。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、试产相关情况说明（一）试产的定义及方式1.本协议所称疤痕子宫试产，是指乙方既往有剖宫产史，此次妊娠欲尝试经阴道分娩的过程。2.试产过程中，甲方将密切观察乙方及胎儿情况，根据产程进展采取相应的医疗措施，包括但不限于监测宫缩、胎心、宫口扩张情况、阴道检查等，必要时可能会转为剖宫产终止妊娠。（二）试产的风险及可能出现的并发症1.子宫破裂：这是疤痕子宫试产最严重的并发症，可导致产妇大出血、休克，甚至危及生命，同时可能造成胎儿窘迫、死亡等严重后果。2.产后出血：由于子宫肌层受损等原因，试产后发生产后出血的风险增加，可能需要输血、手术等治疗措施。3.感染：包括产褥感染、切口感染等，可能引起发热、腹痛、切口愈合不良等情况，延长住院时间，增加治疗费用。4.胎儿窘迫：试产过程中可能因子宫收缩异常、胎盘功能减退等原因导致胎儿在宫内缺氧，需要紧急处理，如剖宫产等。5.新生儿损伤：如骨折、颅内出血等，可能与分娩过程中的产伤有关。6.其他：还可能出现羊水栓塞、血栓形成、心理问题等并发症。（三）试产成功的标准试产成功是指胎儿经阴道顺利娩出，且产妇产后恢复良好，无严重并发症发生。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方及胎儿的具体情况，制定合理的试产计划和医疗方案，并要求乙方及家属配合执行。在试产过程中，如发现乙方或胎儿出现紧急情况，为保障母婴安全，有权采取必要的医疗措施，包括但不限于转为剖宫产等。对乙方的试产过程进行全程医疗记录，作为医疗资料保存。2.义务向乙方及家属详细说明疤痕子宫试产的相关情况、风险及注意事项，解答疑问，确保乙方及家属充分理解并签署知情同意书。组建专业的医疗团队，包括产科医生、护士等，为乙方试产提供专业的医疗服务和护理。在试产过程中，密切观察乙方及胎儿情况，及时发现并处理可能出现的问题，尽最大努力保障母婴安全。如试产过程中出现紧急情况，应及时组织抢救，并告知乙方及家属相关情况。按照医疗规范和职业道德，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解试产的相关情况、风险及注意事项，对医疗方案提出疑问和建议。在试产过程中，如认为自身权益受到侵害，有权向甲方提出异议并要求解释。对试产过程中的医疗服务不满意，有权向甲方投诉或向相关部门反映。2.义务如实向甲方告知既往病史、过敏史、本次妊娠经过等相关信息，不得隐瞒或虚报。签署疤痕子宫试产知情同意书，表明已充分了解试产的风险及注意事项，并自愿承担相应后果。积极配合甲方的试产计划和医疗方案，按时接受检查和治疗，遵守医院的规章制度。在试产过程中，如有不适或异常情况，及时告知医护人员。按照约定支付试产及相关医疗费用。三、费用及支付方式（一）费用明细1.试产过程中的医疗费用，包括检查费、治疗费、药费、护理费等，预计共计人民币______元（大写______元整）。具体费用以实际发生为准，多退少补。2.如试产过程中转为剖宫产，剖宫产手术费用按照医院现行收费标准另行收取，预计人民币______元（大写______元整）。（二）支付方式乙方应在签署本协议时，向甲方支付试产押金人民币______元（大写______元整）。试产结束后，根据实际发生的费用进行结算，多退少补。如乙方欠费，甲方有权采取相应措施，包括但不限于拒绝提供后续医疗服务等。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方或胎儿出现损害后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。2.如甲方因医疗过错导致医疗事故，应按照《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定承担责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方相关信息，导致试产过程中出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。2.乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照欠费金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的全部费用及违约金。3.乙方违反医院规章制度或不配合甲方的医疗方案，影响试产过程或导致不良后果的，乙方应承担相应责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至试产结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____