工伤理赔协议书版本

工伤理赔协议书版本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤理赔事宜，经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、工伤事故情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤。经______（医院名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情描述）。二、理赔项目及金额1.医疗费：乙方因工伤治疗所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，共计人民币______元（大写______元整）。该费用已由甲方先行垫付______元，乙方应在本协议签订后______日内返还甲方垫付的医疗费______元。2.停工留薪期工资：根据乙方的伤情及相关规定，确定乙方的停工留薪期为______个月。按照乙方受伤前月工资______元计算，甲方应支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元（大写______元整）。此款项甲方应在本协议签订后______日内一次性支付给乙方。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为______级。依据工伤保险条例，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资的______个月，共计人民币______元（大写______元整）。甲方在收到劳动能力鉴定结论通知后______日内将该款项支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：双方同意按照当地工伤保险政策规定，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写______元整），一次性伤残就业补助金人民币______元（大写______元整）。上述两项补助金合计人民币______元（大写______元整），甲方应在乙方办理离职手续后的______日内支付给乙方。5.护理费：乙方在工伤治疗期间，需要专人护理，护理期限为______天。按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，每天______元计算，甲方应支付乙方护理费共计人民币______元（大写______元整）。甲方在本协议签订后______日内支付该护理费。6.伙食补助费：乙方因工伤住院治疗期间的伙食补助费，按照当地标准，共计人民币______元（大写______元整）。甲方在乙方出院后______日内支付给乙方。以上各项理赔金额总计人民币______元（大写______元整）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤理赔相关的真实、有效的证明材料，如病历、诊断证明、费用清单等。对乙方主张的工伤理赔项目及金额进行审核，如发现不合理或不符合规定的部分，有权提出异议。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，及时足额支付乙方工伤理赔款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。承担乙方因工伤产生的符合工伤保险规定的医疗费用，但乙方有故意隐瞒或夸大病情等不当行为导致费用不合理增加的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定，获得相应的工伤理赔款项。要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故经过及伤情，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤理赔相关事宜，按照甲方要求提供必要的文件和信息。在本协议签订后，不得就本次工伤事故再向甲方提出任何超出本协议约定范围的赔偿要求。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付乙方工伤理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的理赔款项及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假证明材料、就本次工伤事故再向甲方提出超出本协议约定范围的赔偿要求等，乙方应退还甲方已支付的全部理赔款项，并返还甲方为乙方垫付的全部费用。同时，乙方应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整）。如乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方还应承担赔偿责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__