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文档简介

工伤协议书正确书写甲方(用人单位):名称:__________________法定代表人:______________地址:__________________联系电话:______________乙方(劳动者):姓名:__________________性别:______身份证号:______________家庭地址:______________联系电话:______________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,经友好协商,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:一、工伤事故基本情况乙方于______年____月____日在甲方______(工作场所)从事______(工作内容)时,因______(具体原因)发生工伤事故,导致乙方______(受伤部位及程度)。事故发生后,甲方及时将乙方送往______医院进行治疗,乙方目前伤情已稳定。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方已按照规定为乙方申请工伤认定,______年____月____日,______劳动和社会保障局作出工伤认定决定书,认定乙方此次受伤为工伤。2.经______劳动能力鉴定委员会鉴定,乙方的劳动能力鉴定结论为______(伤残等级)。三、赔偿项目及金额1.一次性伤残补助金:根据乙方的伤残等级,按照国家规定的标准,甲方应支付乙方一次性伤残补助金为______元。2.一次性工伤医疗补助金:依据当地工伤保险政策,甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金______元。3.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方受伤后可能对就业产生一定影响,甲方同意支付乙方一次性伤残就业补助金______元。4.医疗费:乙方因本次工伤事故产生的所有医疗费用,经甲乙双方核对确认,共计______元,该费用已由甲方全部垫付。5.停工留薪期工资:乙方工伤期间,甲方按照乙方受伤前月工资标准______元/月,支付乙方停工留薪期工资,共计______元。6.护理费:乙方在住院治疗期间,甲方安排专人护理,护理费共计______元;或按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准,乙方需护理______天,护理费为______元/天,共计______元。7.伙食补助费:根据乙方住院天数______天,按照当地因公出差伙食补助标准______元/天计算,甲方应支付乙方伙食补助费______元。8.交通费:乙方因工伤就医及复查产生的交通费用,经乙方提供有效票据,共计______元,由甲方予以报销。9.后续治疗费:考虑到乙方工伤部位可能存在后续治疗需求,甲方同意一次性支付乙方后续治疗费______元。上述各项赔偿费用总计______元(大写:______元整)。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内,向乙方支付上述赔偿款的______%,即______元(大写:______元整)。2.乙方在收到上述款项后,应向甲方出具收款收据。3.剩余赔偿款______元(大写:______元整),甲方应在乙方完成以下事项后的______个工作日内支付:乙方与甲方办理完工作交接手续;乙方将所有与工伤事故相关的资料(包括但不限于病历、诊断证明、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论等)原件交付给甲方。五、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料。对乙方主张的赔偿项目及金额进行审核,如发现乙方存在虚报、多报等情况,有权要求乙方予以更正或退还相应款项。2.义务按照国家法律法规及本协议约定,及时、足额支付乙方工伤赔偿款。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并提供必要的证明材料。承担乙方因本次工伤事故产生的合理医疗费用、护理费用等,并按照规定为乙方申报工伤保险待遇。不得向乙方泄露乙方的个人隐私及工伤事故相关信息,除非法律法规另有规定。(二)乙方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定,获得相应的工伤赔偿款。有权要求甲方按照规定为其申报工伤保险待遇,并配合甲方提供相关资料。有权在工伤医疗期内享受停工留薪期待遇,原工资福利待遇不变。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及原因,提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定、工作交接等相关手续。按照医嘱进行治疗和康复,遵守医院的各项规章制度。在收到甲方支付的工伤赔偿款后,不得再就本次工伤事故向甲方主张其他任何赔偿或补偿。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付乙方工伤赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时承担乙方因主张权利产生的合理费用(包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等)。2.若乙方违反本协议约定,如未如实提供相关证明材料、未配合甲方办理相关手续、在收到赔偿款后仍就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿等,乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款,并按照赔偿款总额的______%向甲方支付违约金。甲方有权要求乙方返还已垫付的所有费用,并承担甲方因乙方违约行为产生的合理费用(包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等)。七、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(盖章):__________________法定代表人(签字):______________签订日期:______年____月____日乙方(

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