妇产医院医保协议书

妇产医院医保协议书甲方（医保机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（妇产医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于甲方为医疗保险服务机构，乙方为依法设立并具备提供妇产医疗服务资质的医疗机构，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为参保人员提供妇产医疗服务并享受医保待遇事宜，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医保服务过程中的权利、义务，规范双方行为，确保医保基金的合理使用和参保人员的合法权益，促进妇产医疗服务与医保制度的协调发展。二、服务内容及范围1.服务内容乙方应按照国家及地方有关法律法规、医疗技术规范和临床诊疗指南，为参保人员提供安全、有效、便捷、优质的妇产医疗服务，包括但不限于孕期保健、分娩服务、产后康复、妇科疾病诊治等。2.服务范围乙方提供的服务应涵盖甲方医保政策规定范围内的妇产医疗项目，具体以双方共同认可的医保目录为准。乙方应及时了解医保政策的调整，确保其医疗服务行为符合最新的医保要求。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务质量、费用结算等情况进行监督检查，包括但不限于查阅医疗记录、财务账目等相关资料。按照医保政策规定和协议约定，审核乙方申报的医保费用，对不符合规定的费用有权不予支付，并要求乙方作出解释和整改。根据医保基金运行情况和管理需要，有权调整医保支付政策、标准和结算方式，并及时通知乙方。2.义务按照本协议约定及时、足额向乙方支付医保费用。向乙方提供医保政策文件、业务培训资料等，协助乙方开展医保政策宣传和培训工作。定期与乙方沟通医保服务工作情况，协调解决医保服务过程中出现的问题。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照协议约定支付医保费用。有权对甲方的医保政策执行情况、费用结算等工作提出意见和建议。在符合医保政策规定的前提下，自主开展妇产医疗服务活动，合理确定医疗服务项目和收费标准。2.义务严格遵守国家及地方有关法律法规、医疗技术规范和医保政策规定，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。建立健全内部医保管理制度，明确医保管理职责，配备专门的医保管理人员，负责与甲方的沟通协调和医保服务管理工作。对参保人员的就医信息进行准确记录和保存，包括病历、检查检验报告、费用清单等，确保医疗记录真实、完整、准确，以备甲方核查。严格执行医保目录，不得超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为。对医保目录外的医疗服务项目，应事先征得参保人员或其家属的同意，并在费用清单中明确标注。及时向甲方报送医保费用结算报表及相关资料，保证报表数据真实、准确、完整。按照甲方要求提供医保费用结算所需的其他资料，配合甲方开展医保费用审核工作。积极配合甲方的监督检查工作，对甲方提出的问题和整改要求，应及时采取有效措施进行整改，并在规定时间内反馈整改情况。做好医保政策宣传和解释工作，向参保人员告知医保报销政策、流程和注意事项，提高参保人员的医保知晓率和满意度。四、医保费用结算1.结算方式双方约定采用[具体结算方式，如月度结算、季度结算等]的方式进行医保费用结算。乙方应在每月/季度结束后的[x]个工作日内，将上月/季度的医保费用结算报表及相关资料报送甲方。甲方应在收到乙方结算报表及资料后的[x]个工作日内完成审核，并在审核通过后的[x]个工作日内将医保费用支付给乙方。2.结算标准医保费用按照甲方制定的医保支付政策和标准进行结算。具体支付标准如下：对于医保目录内的甲类项目，甲方按照[x]%的比例支付；对于医保目录内的乙类项目，乙方应先按照规定的比例扣除个人自付部分后，甲方再按照[x]%的比例支付；对于医保目录外的项目，甲方不予支付，但乙方已事先征得参保人员或其家属同意并明确标注的除外。3.费用审核甲方有权对乙方申报的医保费用进行审核。如发现乙方存在违规行为，导致医保基金损失的，甲方有权追回相应的医保费用，并按照违规金额的[x]倍对乙方进行处罚。乙方应积极配合甲方的审核工作，提供必要的证明材料和解释说明。如乙方对甲方的审核结果有异议，可在收到审核结果通知后的[x]个工作日内，向甲方提出申诉。甲方应在收到申诉后的[x]个工作日内进行复查，并将复查结果通知乙方。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时、足额向乙方支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方医保服务工作受到影响或造成乙方经济损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方违反国家及地方有关法律法规、医疗技术规范和医保政策规定，导致医保基金损失或参保人员权益受损的，乙方应承担全部法律责任和经济赔偿责任。甲方有权按照违规金额的[x]倍对乙方进行处罚，情节严重的，甲方有权暂停乙方的医保服务资格，并解除本协议。若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时报送医保费用结算报表及相关资料、拒绝配合甲方监督检查等，每逾期一日，应按照协议约定支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停乙方的医保费用结算，并要求乙方限期整改。经整改仍不符合要求的，甲方有权解除本协议。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[x]年。协议期满前[x]个月，双方应进行协商，如无异议，则本协议自动延续[x]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________