工伤私下和解协议书

工伤私下和解协议书甲方（伤者）：姓名：______性别：______身份证号：______联系地址：______联系电话：______乙方（用人单位或相关责任方）：名称：______法定代表人：______联系地址：______联系电话：______鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，现甲乙双方经友好协商，就甲方工伤赔偿事宜达成如下和解协议：一、工伤事故概述1.事故经过：[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况，例如：甲方于[具体日期]在乙方位于[具体地点]的工作场所，因[具体原因]导致[受伤部位及伤情]。]2.工伤认定情况：甲方所受伤害已被[工伤认定部门名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为[工伤认定决定书编号]。二、赔偿项目及金额1.医疗费用：乙方已支付甲方因工伤治疗产生的医疗费用共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该费用包含但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方提供了相应的医疗费用票据原件共[x]张，金额总计为人民币[x]元，甲方对此予以认可。2.停工留薪期工资：根据甲方的工伤伤情及相关规定，经双方协商确定甲方的停工留薪期为自工伤发生之日起[x]个月。乙方同意按照甲方受伤前月工资标准人民币[x]元/月，向甲方支付停工留薪期工资，共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。此款项乙方应于本协议签订后[x]个工作日内一次性支付给甲方。3.一次性伤残补助金：依据甲方的工伤伤残等级为[x]级，按照国家工伤保险待遇标准，乙方应向甲方支付一次性伤残补助金，金额为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。乙方应在本协议签订后[x]个工作日内将该款项支付至甲方指定的银行账户。4.一次性工伤医疗补助金：鉴于甲方与乙方解除劳动关系，根据当地工伤保险政策，乙方需向甲方支付一次性工伤医疗补助金。经双方协商，该补助金金额为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。此款项在本协议签订且甲方配合办理完相关离职手续后[x]个工作日内支付。5.一次性伤残就业补助金：同样因甲方与乙方解除劳动关系，乙方应支付甲方一次性伤残就业补助金，金额为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该款项于本协议签订并办理完离职手续后[x]个工作日内支付完毕。6.其他费用：乙方同意支付甲方因工伤产生的护理费人民币[x]元（大写：[大写金额]）、营养费人民币[x]元（大写：[大写金额]）、交通费人民币[x]元（大写：[大写金额]）等其他合理费用，共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。上述费用乙方应在本协议签订后[x]个工作日内支付给甲方。综上所述，乙方应向甲方支付的各项工伤赔偿费用总计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项工伤赔偿费用。有权要求乙方协助办理工伤赔偿相关手续，如提供必要的证明文件等。2.义务向乙方如实陈述工伤事故发生的经过及伤情，提供真实有效的身份信息、病历资料、诊断证明等相关文件。积极配合乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定以及各项赔偿手续，按照乙方要求提供所需的文件和信息。在收到乙方支付的赔偿款项后，向乙方出具收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利在甲方如实陈述工伤情况及提供相关证明文件后，有权要求甲方配合办理各项工伤赔偿手续。对甲方提供的资料进行审核，如发现虚假信息，有权拒绝支付赔偿款项并追究甲方责任。2.义务按照本协议约定的时间和金额向甲方支付各项工伤赔偿费用。负责办理甲方工伤赔偿的申报、审批等手续，承担因办理手续产生的相关费用。向甲方提供办理工伤赔偿所需的文件和指导，协助甲方完成相关手续。四、付款方式乙方应通过银行转账方式将赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：______账户名称：______账号：______五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方应按照全部赔偿款项的[x%]向甲方支付违约金。2.若甲方违反本协议约定，如提供虚假信息、拒绝配合办理相关手续等，导致乙方无法正常办理工伤赔偿或遭受其他损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并退还乙方已支付的全部赔偿款项。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元（大写：[大写金额]），并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故产生的权利义务关系即告终止，双方均不得再就本次工伤事故向对方主张任何权利。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______签订日期：_____