个人受伤理赔协议书

个人受伤理赔协议书甲方（理赔方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受偿方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方在[受伤事故发生时间]于[受伤事故发生地点]因[具体事故原因]导致受伤，现甲、乙双方就乙方受伤后的理赔事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、事故经过及受伤情况描述乙方于[受伤事故发生时间]在[受伤事故发生地点]，由于[具体事故原因]，致使身体受到伤害。受伤部位包括但不限于[详细列举受伤部位]，受伤程度经[具体医疗机构名称]诊断为[具体伤情诊断结果]。乙方受伤后，当即被送往上述医疗机构进行救治，住院治疗[住院时长]天，期间产生了一系列医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。同时，乙方因伤无法正常工作，误工期限自受伤之日起至[误工截止日期]，共计[误工天数]天。经核算，乙方的误工费损失为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。此外，此次受伤给乙方的身体和精神带来了极大痛苦，对其日常生活造成诸多不便。二、理赔依据及范围1.根据相关法律法规及实际情况，甲方认可乙方因本次事故所遭受的损失，包括但不限于上述已明确的医疗费用、误工费等直接经济损失，以及乙方因受伤所遭受的精神损害。2.甲方同意按照本协议约定向乙方支付理赔款，理赔款涵盖乙方因本次事故产生的所有合理且必要的费用及损失，具体范围包括但不限于：医疗费用：以乙方提供的合法有效的医疗费用票据为准，包括但不限于住院费、治疗费、药费、检查费等，共计人民币[x]元。误工费：按照乙方受伤前的月平均工资标准[x]元/月，乘以误工天数[误工天数]天计算，误工费共计人民币[x]元。护理费：鉴于乙方受伤后行动不便，需要专人护理，护理费标准参照当地同等级别护理服务市场价格，经双方协商确定为每天[x]元，护理期限为[护理天数]天，护理费共计人民币[x]元。营养费：根据乙方的伤情及医生建议，营养费标准为每天[x]元，营养期限为[营养天数]天，营养费共计人民币[x]元。交通费：乙方因就医及处理事故事宜产生的交通费用，凭有效票据计算，共计人民币[x]元。精神损害抚慰金：考虑到本次事故给乙方身体和精神造成的伤害，甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币[x]元，以弥补乙方所遭受的精神痛苦。三、理赔款支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述理赔款共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________2.若甲方未能按照上述约定时间支付理赔款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部理赔款及违约金，同时承担乙方因主张权利所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与本次事故相关的真实、有效的证明材料，如医疗费用票据、诊断证明、误工证明等，以便核实乙方的损失情况。在支付理赔款后，有权要求乙方签署收款确认书，并保留相关支付凭证及协议文件。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付理赔款。对乙方提供的涉及本次事故的信息及资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的理赔款。有权要求甲方协助办理与本次事故理赔相关的手续，如提供必要的证明文件、协助与保险公司沟通等。2.义务向甲方提供与本次事故相关的真实、完整、有效的证明材料，确保其提供的信息及资料不存在虚假、隐瞒等情况。若因乙方提供虚假信息导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。在收到甲方支付的理赔款后，向甲方出具收款收条，并保证不再就本次事故向甲方主张任何其他费用或赔偿。积极配合甲方及相关部门处理本次事故理赔事宜，包括但不限于提供所需的文件、接受询问、配合调查等。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付理赔款，构成违约，应承担违约责任，按照本协议第三条第2款的约定支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定提供真实、有效的证明材料，或者违反本协议约定的其他义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方应在甲方通知后的[x]个工作日内，返还甲方已支付的理赔款，并按照已支付理赔款金额的[x%]向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/