护士病历书写规范课件

护士病历书写规范课件演讲人：日期：目

录CATALOGUE02护士病历书写基本原则与技巧01病历书写基本概念与重要性03住院患者护理记录书写要点04门诊患者护理记录书写规范05电子病历系统应用及注意事项06质量监控与持续改进策略部署病历书写基本概念与重要性01病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗机构对患者进行诊疗活动的法定记录。病历作用病历是医疗、教学、科研、医院管理、医疗质量监控、医疗纠纷处理、医疗保险及健康管理等方面不可或缺的重要资料。病历定义及作用病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写规范要求病历书写是医疗工作的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，是医疗纠纷处理的重要依据，也是医学科学发展的重要基础。书写意义书写规范要求与意义法律法规依据及条款相关条款医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。违反规定者将受到相应的行政处罚或法律追究。法律法规依据《病历书写基本规范》是依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规制定的。常见问题病历书写中存在字迹潦草、记录不全、随意涂改、内容失实、记录不及时等问题。影响分析常见问题及影响分析这些问题将严重影响病历的质量和医疗安全，可能导致医疗纠纷的发生，对患者的诊疗和康复造成不利影响，同时也会影响医学科学的发展和进步。0102护士病历书写基本原则与技巧02客观记录患者症状、体征、检查结果及医嘱，不夹带个人主观判断或解释。避免使用含糊不清或模棱两可的词汇，以免引起误解或争议。准确反映患者病情及医生诊疗过程，确保病历内容的真实性。在记录过程中，保持中立态度，不夸大或缩小患者病情。客观真实原则及实施方法准确完整原则及要点把握详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等。对患者进行的各项检查、诊断、治疗及护理操作要详细记录，不遗漏重要信息。病历中的时间、地点、人员等关键信息要准确无误，确保病历的可追溯性。严格按照病历书写规范要求进行记录，确保病历的完整性。及时规范原则及操作技巧病历书写应及时完成，不得拖延或提前。书写病历时，要遵循医学术语和病历书写规范，确保病历的规范性和专业性。对病情变化的描述要准确及时，反映患者最新病情。病历书写应清晰易读，避免涂改或字迹不清。保护性医疗措施记录要求记录患者隐私保护措施，如遮挡患者身体、保密个人信息等。对于特殊患者，如未成年人、精神病患者等，要特别关注其隐私保护。记录患者接受特殊检查或治疗时的知情同意情况，确保患者权益得到保障。在涉及医疗事故或纠纷时，及时记录相关情况，以便后续处理。住院患者护理记录书写要点03患者基本信息：姓名、性别、年龄、入院诊断等。生理状况：生命体征、身高、体重、BMI等。心理状态：意识状态、情绪、认知能力等。生活习惯：饮食、睡眠、排泄等日常生活情况。既往病史与药物过敏史：慢性疾病、手术史、药物过敏史等。0304020105入院评估记录内容与方法记录患者病情变化，包括症状、体征、心理状况等。病情观察记录医嘱执行情况、护理措施及效果。治疗与护理措施01020304定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等。生命体征监测记录患者饮食种类、量、排泄物性状及次数。饮食与排泄日常护理记录重点事项ABCD病情变化记录患者出现病情突变时，详细记录变化情况及处理措施。特殊情况处理记录策略抢救记录详细记录抢救过程、用药、生命体征变化及抢救效果。意外事件记录如患者跌倒、误吸、走失等意外事件的记录及处理。专科护理记录根据专科特点记录专科护理内容及效果。出院指导向患者及家属提供详细的出院指导，包括用药、饮食、休息与锻炼等方面。随访安排明确随访时间、内容及方式，确保患者离院后能得到及时有效的医疗指导。出院指导与随访安排门诊患者护理记录书写规范04门诊就诊流程简介挂号与分诊患者根据自己的病情选择合适的科室进行挂号，由门诊分诊护士进行初步分诊。医生接诊医生详细询问患者病史、症状，并进行必要的体格检查，提出初步的诊断和治疗方案。检查与检验根据医生的建议，患者到相应的科室进行检查或检验，如血常规、尿常规、心电图等。治疗与处置医生根据检查结果，对患者进行治疗和处置，如开药、打针、换药等。门诊护理记录内容要求患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。病情记录准确记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等。护理措施记录患者接受的护理操作、护理评估、健康教育等内容。处置记录记录医生对患者进行的检查、治疗、处置等。指导内容包括疾病知识、用药指导、饮食调理、生活方式改善等。指导方式口头指导、宣传册、视频等多种形式相结合。指导效果记录患者对健康指导的理解和执行情况，以及效果评估。指导时间与频次记录健康教育指导的时间、频次等。健康教育指导记录方法了解患者病情变化、用药情况、生活方式改善等。随访内容根据随访结果，对患者治疗效果、健康状况进行评价。效果评价01020304电话随访、门诊随访、家庭访视等。随访方式详细记录随访时间、内容、效果及后续计划。随访记录随访管理与效果评价电子病历系统应用及注意事项05电子病历系统可以记录患者的基本信息、就诊历史、药物过敏史等。提供各类病历模板，方便医生快速录入病历信息。通过内置质控规则，自动检查病历的完整性和规范性。提供临床决策支持系统，辅助医生进行诊断和治疗。电子病历系统基本功能介绍患者信息管理病历模板病历质控决策支持数据录入与核对流程优化建议数据录入提供多种录入方式，如语音录入、结构化录入等，以提高录入效率。核对机制设立双人核对制度，确保数据的准确性。数据校验通过校验码等方式，对数据进行自动校验，减少人为错误。数据追溯确保数据的可追溯性，便于追踪和更正错误。提供便捷的查询功能，支持医生快速查找患者病历。信息查询信息查询与共享权限设置根据医生、护士等不同角色，设置不同的访问权限。权限管理对患者敏感信息进行加密存储和传输，防止泄露。隐私保护实现病历信息在医疗团队内部的共享，提高协作效率。共享机制数据安全与隐私保护措施数据加密对患者数据进行加密存储，防止数据被非法访问。备份与恢复定期对数据进行备份，确保数据的可靠性，并支持数据恢复功能。访问控制对系统的访问进行严格的控制，防止未经授权的访问。痕迹管理记录系统操作日志，以便追踪和审计数据访问行为。质量监控与持续改进策略部署06质量监控指标体系构建包括病历的格式、内容、书写清晰度和完整性等。病历书写规范性指标涉及诊断依据、鉴别诊断、治疗计划等医疗核心内容的准确性。通过患者或家属对病历质量的评价，了解病历服务的质量。病历内涵质量指标包括病历记录、修改、审批等时间节点是否符合规定。病历时效性指标01020403病历满意度指标定期自查自纠机制建立设立自查自纠周期根据医院实际情况，设定病历自查自纠的周期，如每周、每月等。自查自纠流程明确自查自纠的具体步骤和责任人，确保自查自纠工作的有效实施。自查自纠记录记录自查自纠过程中发现的问题、整改措施和整改结果。持续改进方案制定与实施问题汇总与分析对自查自纠和上级检查中发现的问题进行汇总分析，找出问题的根源。改进措施制定针对存在的问题，制定具体的改进措施，包