利尿药和脱水药

第二十四章利尿药和脱水药第一节利尿药利尿药(Diuretics)1.碳酸酐酶抑制药:如乙酰唑胺。2.渗透性利尿药:甘露醇。3.袢利尿药:如呋噻米、依他尼酸等。4.噻嗪类利尿药:如噻嗪类等。5.保钾利尿药:如螺内酯、氨苯蝶啶等。一、利尿药作用的生理学基础肾单位：肾小体（肾小球+肾小囊）+肾小管尿液的生成：肾小球滤过、肾小管和集合管的再吸收和及分泌。原尿180L、Na+600g，终尿1-2L、Na+3-5g。（一）肾小球的滤过功能。（二）肾小管和集合管的重吸收功能。1.近曲小管：Na+重吸收的主要部位。1)Na+重吸收的方式：Na+通道以及H+-Na+交换2)

抑制该段重吸收，在以下各段可出现代偿性重吸收而抵消部分利尿作用。不是利尿药作用的主要部位。3)代表：低效利尿剂，如乙酰唑胺。2.髓袢降枝细段：水通透性。3.髓袢升枝粗段髓质和皮质部1)Na+35%，对水不通透。通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统影响肾脏的浓缩稀释功能（尿液稀释；髓质间液高渗，在尿液浓缩中发挥重要作用）。2)代表：高效利尿药，如呋噻咪4.远曲小管1)Na+-Cl-共同转运载体介导，对水不通透，进一步稀释小管液。2)代表：中效利尿药，如氢氯噻嗪。5.集合管：受醛固酮调节，保Na+排K+作用。抗利尿激素作用位点，促进水的重吸收。代表：低效利尿剂，如螺内酯、氨苯蝶啶二、常用的利尿药（一）高效利尿药，又称袢利尿药呋噻咪（furosemide，速尿）【药理作用】：1.利尿作用：利尿作用迅速强大。位点：髓袢升枝粗段和皮质部。机制：抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统。2.扩张血管:抑制PG脱氢酶，使PGE2含量增加。【体内过程】

口服吸收迅速完全;以有机酸的形式经肾小管分泌排泄或肾小球滤过而原型排出。半衰期受肾功能的影响，肾功能不良者半衰期明显延长。【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿。2.其他严重水肿。3.急慢性肾功能衰竭。4.高钙血症。5.加速毒物的排泄。【不良反应】1.水电解质紊乱:低血容量、低血钠、低血钾、低氯性碱中毒、长期应用可导致低血镁。2.耳毒性:有剂量依赖性。3.高尿酸血症。4.其他：升高血糖血脂;胃肠道、过敏反应（与磺胺类有交叉过敏反应）;致畸等。（二）中效利尿药噻嗪类（thiazides)氢氯噻嗪（hydrochlorthiazide）为代表。【药理作用】１.利尿作用:作用温和、持久。位点：远曲小管近端机制：抑制Na+-Cl-共同转运系统，对碳酸酐酶有一定的抑制作用。促进PTH调节钙的重吸收，使尿钙减少。2.抗利尿作用:机制未明。3.降压作用:基础降压药的一种。

早期通过减少血容量而降压，后期可通过扩张外周血管而产生降压作用【体内过程】口服吸收迅速完全，原型经肾小管分泌排泄。【临床应用】1.水肿。2.高血压病。3.肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。肾高钙结石的预防。

【不良反应及应用注意】1.水电解质紊乱2.高尿酸血症：竞争泌酸孔道，干扰尿酸排泄。3.代谢变化：高血糖症和高脂血症。4.其他：过敏、胃肠道等反应。（三）保钾利尿药低效能利尿药螺内酯(spironolactone)又称安体舒通(antisterone)【药理作用】

人工合成甾体类药物，结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体，表现出排钠保钾的作用。利尿作用弱、慢、持久。【临床应用】1.用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿。2.充血性心力衰竭【不良反应】

高钾血症;少数出现头痛、嗜睡、皮疹;性激素样作用;肾功能不良者慎用。氨苯蝶啶(triamterene)和阿米洛利(amiloride)1.作用在远曲小管和集合管，利尿机制是直接阻断Na+通道，减少Na+重吸收而利尿。同时减少钾的分泌。2.常与中效或强效利尿剂合用治疗各种顽固性水肿。3.

肾功能不全者慎用、高血钾者禁用。乙酰唑胺（acetazolamide）【作用与作用机制】1.可逆的强效的碳酸酐酶抑制剂。利尿作用部位主要在近曲小管,抑制HCO3-重吸收而减少Na+、、水的重吸收。2.可抑制肾脏以外部位的碳酸酐酶活性，减少房水和脑脊液的生成，从而降低眼内压和脑脊液压力并改善PH值。【临床应用】1.治疗青光眼。2.急性高山病：登山前使用有预防作用。3.碱化尿液。4.纠正代谢性碱中毒。5.其他：癫痫的辅助治疗、周期性麻痹等。【不良反应】1.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应。2.代谢性酸中毒：高氯性碱中毒。3.尿结石：高磷酸盐和高钙尿。4.失钾。5.其他毒性

第二节脱水药又称渗透性利尿剂，是一类非电解质，具有增