医院培训课件：《一例咯血病人护理查房》

一例咯血病人护理查房

概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别分类痰中带血少量咯血<100ml/d中等量咯血<100~500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml颜色和性状鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死是咳出还是呕出?

是咯血还是呕血?

鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰病因支气管肺部心血管其他支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位病理生理

炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。伴随症状1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。伴随症状

4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。实验室及其他检查

血常规胸部X线CT检查动脉血气分析纤维支气管镜检查（FOB）这些都有助于病情判断和进行止血治疗诊断

对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。

CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血>300ml/24h患者中作为一线检查方法。另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOBFOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。治疗要点保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。药物止血

1.缩血管药物以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。药物止血2.扩血管药物α受体阻滞剂酚妥拉明一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。药物止血3.促进凝血止血药物立止血凝血酶鱼精蛋白抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性药物如安络血、维生素C

其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药病例讨论

姓名刘荣辉性别男年龄77岁床号42床住院号0009213808入院日期2018-01-09一、基本资料基本资料二、现病史：6+天前患者受凉后出现咳嗽咯痰，痰呈黄色粘痰，痰液不易咳出，痰中带血丝，伴畏寒发热，体温具体不详，无潮热、盗汗、消瘦，无呼吸困难，无胸闷胸痛，发病后院外口服药物及敖平镇输液治疗后，仍有咳嗽、咳痰及痰中带血丝症状。1天前，患者痰中带血丝症状较前加重，家属为求进一步诊治，遂将其送入我院急诊，急诊以“肺部感染”收入我科。自患病以来，患者精神、食欲差，大小便可，体重、睡眠无特殊变化。基本资料

三、既往史平素健康状况：一般；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史；不详；否认过敏史；否认外伤史。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认输血史。基本资料

01月09日入院情况：体温36.4℃，脉搏132次/分,呼吸22次/分，血压107/64mmHg，神清，精神差，查体脉搏短绌，医生考虑为冠心病，快速型心房颤动，医嘱予以告病重，补液抗感染，解痉，改善心脏循环，完善相关检查等对症治疗。护理评估自理能力评估：75疼痛评估：1跌倒/坠床风险评估：4压疮风险评估：18病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价

2018年01月09日13:36——00:00体温36.4℃，脉搏132次/分,呼吸22次/分，血压107/64mmHg，SPO2：96%，心率波动在98-145次/分，心律不齐，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约为3mm，对光反射灵敏，病员诉心累，医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.2mg静脉缓慢注射，后诉心累不适较前缓解，心率波动在90—100次/分，未见病员咯血不适，病员间断入睡。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价今日护理诊断1.清理呼吸道无效与痰多粘稠和无效咳嗽有关。2.焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价

诊断1.清理呼吸道无效与痰多粘稠和无效咳嗽有关。措施（1）休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。（2）保持呼吸道通畅，（3）遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。（4）给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。（5）嘱病员适量饮水，指导其有效咳嗽咳痰。评价：病员在住院期间呼吸道通畅，痰液有效排出。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价

诊断2.焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。措施（1）安慰病人，进行必要的解释和心理护理。（2）咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。（3）平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。（4）介绍有关疾病和自我护理方面的知识，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。评价：

患者恐惧减轻。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2018年01月10日00:00——11日00:00病员期间生命体征平稳，于凌晨4:00突发咯血，量约10毫升，告知值班医生遵医嘱予以氨甲环酸氯化钠注射液100毫升静脉滴注，后未见咯血，于8:00诉咯血一次，约2ml，后未见咯血，病员其余无特殊不适。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价

今日护理诊断1.有窒息的危险与咯血引起气道阻塞有关。2.焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价诊断1.有窒息的危险与咯血引起气道阻塞有关。措施（1）绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。（2）保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块。（3）备好吸引器及吸痰包（4）饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。评价：患者未发生大咯血和窒息病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价焦虑护理措施同前诊断3.营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关措施（1）告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境（2）选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类（3）少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。（4）平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲。（5）遵医嘱补液，补充能量。评价：患者住院时间少，未发现明显消瘦。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2018年01月11日00:00——12日01:00病员于10:21分医嘱停病重，于11:29停心电监护，停血氧饱和度监测。病员于22:47分时咯血约为10毫升，病情危重，遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液20毫升+白眉蛇毒凝酶1ku静脉注射，氨甲环酸氯化钠注射液100毫升静脉滴注，告病危，指导严格卧床休息，放松心情，继续观察。病员于23:25仍咯血，遵医嘱予以5%葡萄糖注射液100ml+垂体后叶素注射液6u静脉滴注。病员于12日凌晨1:00病情危重，病人及家属签字并转上级医院继续治疗。病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价

今日护理诊断措施同前患者的转运1.保持呼吸道通畅转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸道分泌物。2.保持各种管道的通畅患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。保证各引流管通畅，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞。患者的转运

3.保暖和安全转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。健康教育1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。3、嘱患者