受伤赔偿协议书范文

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受伤赔偿协议书范文甲方（受伤方）：甲方名称：______甲方地址：______甲方联系方式：______乙方（赔偿方）：乙方名称：______乙方地址：______乙方联系方式：______法定代表人（如有）：______一、受伤情况描述1.受伤经过甲方于______年______月______日因______（事故原因）导致受伤，具体受伤部位为______。乙方承认此次事故系其责任，愿意承担相应赔偿责任。2.医疗诊断甲方已前往______医院接受治疗，诊断为______，并出具了相应诊断证明。二、赔偿事项1.赔偿范围乙方同意对甲方因此次事故造成的医疗费、误工费、护理费、交通费等合理损失进行赔偿。2.赔偿标准（1）医疗费：______元；（2）误工费：______元；（3）护理费：______元；（4）交通费：______元；合计：______元。三、赔偿支付方式1.乙方应在签订本协议后______个工作日内，将赔偿款项一次性支付给甲方。2.甲方应在收到赔偿款项后，向乙方出具收条。四、协议履行与争议解决1.本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。2.双方应严格遵守本协议的约定，履行各自的权利和义务。3.如双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地人民法院提起诉讼。五、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利：有权要求乙方提供与受伤事件相关的详细情况说明。有权要求乙方承担医疗费用、误工费等合理损失。义务：在乙方提供赔偿后，甲方应提供相应的医疗证明和相关损失证明。2.乙方权利与义务权利：有权要求甲方提供受伤事件的详细情况。有权要求甲方在赔偿后提供相应的收据或证明。义务：在确认甲方受伤后，乙方应尽快提供赔偿。对甲方提供的信息保密，不得泄露给第三方。六、检验与验收1.检验方式乙方应在赔偿前对甲方的伤情进行检验，确认伤情真实。甲方应在收到赔偿后，由乙方指定的医疗机构进行复查，确认伤情恢复情况。2.验收标准验收标准以国家相关医疗标准为准。如复查结果显示伤情未得到改善，乙方应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）采取进一步措施。七、付款方式与期限1.预付款乙方在确认甲方受伤后，应在______个工作日内（具体时长）支付预付款，即赔偿总额的______%，金额为______元（大写：______）。2.尾款在甲方伤情得到确认并经乙方验收合格后，乙方应在______个工作日内（具体时长）支付尾款，即赔偿总额的剩余部分，金额为______元（大写：______）。八、违约责任1.甲方违约责任若甲方在乙方支付赔偿后，拒绝提供必要的医疗证明或相关损失证明，乙方有权追回已支付的赔偿金。2.乙方违约责任若乙方未在约定的时间内支付赔偿金，每逾期一天，应按照赔偿总额的______%向甲方支付违约金；逾期超过______天（具体时长），甲方有权解除协议，并要求乙方支付违约金及赔偿金。九、合同的变更与解除1.变更本协议的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本协议的组成部分，具有与本协议同等的法律效力。2.解除除本协议约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本协议。若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十、不可抗力1.定义本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。2.责任免除在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行协议义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决协议的履行问题，如变更协议内容或解除协议等。十一、争议解决1.协商本协议履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。2.诉讼若协商不成，双方同意将争议提交协议签订地的人民法院进行诉讼解决。十二、保密条款1.保密内容双方应对在协议履行过程中知悉的对方个人信息、医疗记录以及其他机密信息（包括但不限于受伤经过、赔偿金额等）予以保密。2.保密期限保密期限自协议签订之日起至协议履行完毕后______年（具体时长）止。十三、协议生效与有效期1.生效本协议自双方代表签字（或盖章）之日起生效。2.有效期本协议有效期自生效之日起至双方权利义务履行完毕之日止。甲方代表（签字）：______签署日期：