临床肠内营养患者血糖管理

肠内营养患者的血糖管理循环支持循环支持++营养治疗方式PARENTERALNasogastrieNasoduodcmal-Nasojejunal—-(短期膳食)管饲·NCJ(手术放置)中心静脉营养经外周静脉中心中心静脉营养用肠道十它工作起来没有任何疾病能从饥饿中获益++肠内营养对危重患者的意义荟萃分析亡率标准与指南.重症患者早期肠内营养临床实践专家共识何时开始营养支持?++肠外营养与肠内营养肠外营养通过外周或中心静脉途径任何原因导致的胃肠道不能应用或不足，应考虑肠外营养或联合应用肠外营养肠内营养只要胃肠道功能允许并能安全使用，就应积极采取肠内营养支持疫功能疫功能的过度增长++肠内营养的应用范围老年患者儿童患者胃肠道疾病患者神经系统疾病患者肿瘤疾病患者重症患者且肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或一步恶化严重腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养++肠内营养常见并发症并发症感染性并发症●水代谢异常：高渗性脱水发生率最高，占比5%-10%,多见于昏迷、气管切开病人。常发生于严重营养不良或长期禁食病人，恢复饮食前几日发生率为19%-28%。应定期监测血糖，防止低血糖风险(需要干预的低血糖标准：3.8应定期监测血糖，防止低血糖风险(需要干预的低血糖标准：3.8mmo1/)(A)1.32%-38%的住院患者(患或不患有糖尿病)发生高血糖，3.ICU肠内营养患者高血糖的发生率为15%-17%4.肠内营养的非糖尿病患者发生高血糖的机率为21.02%,主要发生在肠内营养治疗的前4d鼻十二指肠管鼻空肠管一空肠造口管鼻空肠管推荐意见1:鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径推荐意见1:鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径推荐意见2:对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，推荐意见3:对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养(多采用空推荐意见3:对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养(多采用空肠置管)初始速度：10-20ml/h每4小时监测呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不耐受表现每4h测1次GRV喂养速度每4-8h增加用30mL温开水冲洗喂养管是否，是速度(10~20ml/h)。同时仔细监测腹部和胃肠道症状。3.不耐受喂养或有新发症状(如腹痛、腹胀成腹内压升高)者不应增加EN,而应依据症状轻重以及是否存在凶险的病理过程(如肠系膜缺血)决定是继续慢速进行EN还是终止EN鼻饲速度的增加可增加高血糖的发生风险平的明显波动不利于营养物质的吸收和利用发生高渗性昏迷低血糖反应造成或加重患者胃肠道不适减少高血糖及血糖波动要点：减少高血糖及血糖波动要点：1、开始肠内营养前测血糖，了解患者基础血糖情况2、调整肠内营养速度后，要加测血糖，了解血糖变化趋势++肠内营养速度对血糖的影响持续性肠内营养输注泵喂养持续性肠内营养输注泵喂养显著改善安全性持续性肠内营养输注泵喂养持续性肠内营养输注泵喂养显著改善安全性,包括降低腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率，并且更有效地控制血糖，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大的营养支持治疗。24小时持续输入时血糖波动最小肠内营养液中含有一定浓度的钠离子，鼻饲通过影响小肠上皮细胞葡萄糖转运体的顺浓建议对大多数重症患者，选择标准配方建议对大多数重症患者，选择标准配方EN制剂〔推荐强度：(7.7+1.7)分〕ENEN制剂按氮源不同可分力整蛋白型、氨基酸和短肽型重症患者应常规选择标准整蛋白配方或高蛋白配方重症患者应常规选择标准整蛋白配方或高蛋白配方重症患者早期肠内营养临床实践专家共识(2018)脂肪【长链甘油三脂】(30%)+高碳水化合物(55-60%)+蛋白质糖尿病配方：单不饱和脂肪酸(35%)+膳食纤维(10-15g/L)+果糖替代标准配方中的部分的碳水化合物糖尿病配方优势糖尿病配方优势2、改善糖化(每100ml)34种+等热量不同肠内营养制剂对机械通气患者血糖的影响+等热量不同肠内营养制剂对机械通气患者血糖的影响PBG水平均下降，胰岛素用量减少，且研究组的下降·对糖尿病或应激性高血糖患者使用含低血糖指数碳水化合物或高比例单不饱和脂肪酸的糖尿病专用配方肠●肠内营养输注初始速率为10~25ml/h,遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则(A)●开始实施肠内营养后每6~8h评估1次简易胃肠功能评分，至少连续2次根据评分动态调整肠内营养速度，然后逐级增加到●患者肠内营养期间每4~6h对糖尿病或高血糖患者行血糖监测(B)●患者肠内营养期间持续使用胰岛素输注每小时监测1次血糖；连续3次血糖控制在7.8~10.0mmoVL改为2h监测1次(B)三、高血糖的管理：24h更换1次胰岛素配制液(B)7.2~10mmoV,保持原有输注速度；血糖3.9~7.2mmoV,在原有营养液输注速度基础上增加10~20m/h(B)知医生遵嘱处理(A)1肠内营养并发低血糖风险预警分级标准血糖异常分级1级(假性低血糖)血糖异常分级1级(假性低血糖)2级(无症状性低血糖)3级(症状性低血糖)4级(严重低血糖)血浆葡萄糖<3.9mmol/L,但无典型低血糖症状出现自主神经症状和神经性低血糖症状，血浆葡萄糖<3.9mmol/L血浆葡萄糖<2.8mmol/L,需要他人帮助积极补充碳水化合物，需要应用胰高血糖素或采取其他矫正措施_注：自主神经症状包括饥饿感、流汗、焦虑不安、感觉异常、心悸、震颤；体征包括面色苍白、心动过速、肤压增宽。神经性低血糖症状包括虚弱乏力、头晕、头痛、意识模糊、行为异常、认知障碍、视物模糊、复视：体征包括中枢性失明、低体温、癫痫发作、神志不清肠内营养并发低血糖风险预警分级及护理措施血糖异常分级护理措施2.及时补充安慰剂或其他简单的碳水化合物15g(如：150ml新鲜水果汁或可乐15mL蜂蜜、10块水果糖)2.及时经胃肠道(不能经口进食者通过鼻胃管或空肠管)补充葡萄糖15g或其他简单的碳水化合物15g肠内营养并发低血糖风险预警分级及护理措施血糖异常分级血糖异常分级2.及时经胃肠道(不能经口进食者通过鼻胃管或空肠管)补充葡萄糖15-20g或其他简单的碳水化合物(如15~20mL蜂蜜、150~200ml新鲜水果或可乐：10-13块水果糖等)4级(严重低血糖)3.血糖监测：每15分钟监测一次末梢血糖，直至血糖正4级(严重低血糖)2.遵医嘱静脉滴注葡萄糖溶液(15min内输注完毕),标准初始剂量为15-20g;对低血糖导葡萄糖(10%或20%葡萄糖溶液),或遵医嘱立即予以胰高血糖素肌注或皮下注射，若不能恢复正常3.严重低血糖昏迷患者，每10分钟监测14.当意识恢复时，如存在复发性低血糖(反复发生低血糖)的风险，则补充10-20g碳水化合物(如1杯脱脂牛奶、100-200ml新鲜水果汁或可乐等)+肠内营养期间如何安全有效的管理血糖?1、血糖控制的目标2、胰岛素使用方案3、注意影响因素2020年糖尿病医学诊疗实用标准纲要2020年糖尿病医学诊疗实用标准纲要危重症患者：对持续性高血糖患者应立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过10mmol/L,一指南共识治疗指南(摘译)在患者入住ICU后或接受营养支持推荐等级：GPP-强一致性(93%一致)。A-强一致性(93%一致)。基础治疗生理盐水39ml+胰岛素40u,其含量1u/ml,使用微量泵泵入，泵调整方法调整方法入院时测定末梢血糖同时送实验室血糖，明确血糖增高，启动胰素治疗●起始剂量依据血糖浓度而定要求在12~24h内使血糖达到控制目标岛素敏感性下降，胰岛素剂量宜加倍测定连续3次以上达控制目标，测定频率可由1~2h改为4h一次胰岛素使用方案表-1胰岛素使用方案表-1无糖尿病病史有糖尿病病史143658胰岛素使用方案表-2胰岛素使用方案表-2在表1基础上调节方案停止胰岛素泵入，予血糖小于4.0mmol/L通知医生停止胰岛素泵入，肠内营养≥前次血糖维持原有剂量q1h测血糖一次较前下降胰岛素减半泵入升高>1.1mmol/L增加1u/h连续3次血糖在此区间，调整为q4-6h降低<0.6mmol/L升高<1.1mmol/L维持原来胰岛素量降低>0.6mmol/L减少1u/h胰岛素使用方案表-2胰岛素使用方案表-2在表1基础上调节方案升高>1.1mmol/L胰岛素增加1u/h泵入升高<1.1mmol/L或降低<维持原来胰岛素剂量降低>2.8mmol/L胰岛素减少2u/h泵入降低>2.8mmol/L维持原来胰岛素剂量降低<2.8mmol/L或较前升高增加2u/h泵入降低>4.4mmol/L胰岛素减少2u/h泵入q30min血糖连续执行3次>16.7mmol/L连续执行两次通知医生降低<4.4mmol/L维持原来胰岛素剂量增加4u/h泵入1.停止胰岛素泵入，予50%葡萄糖20ml静推Q30min血糖<4.0mmol/L通知医生2.停止胰岛素泵入，如果前次血糖<6.7mmol/L予50%葡萄糖20ml静推≥前次血糖3.维持原来胰岛素剂量降低<0.6mmol/L降低>0.6mmol/L5.停止胰岛素泵入升高>11.1mmol/L6.胰岛素增加1U/h泵入升高<11.1mmol/L或降低<0.6mmol/L7.维持原来胰岛素剂量降低>0.6mmol/L8.胰岛素减少1U/h泵入升高>1.1mmol/L9.胰岛素增加1U/h泵入升高<1.1mmol/L或降低<2.8mmol/L10.维持原来胰岛素剂量降低>2.8mmol/L11.胰岛素减少2U/h泵入降低>2.8mmol/L12.维持原来胰岛素剂量降低<2.8mmol/L或较前升高13.胰岛素增加2U/h泵入降低>4.4mmol/L14.胰鸟素减少2U/h泵入Q30min血糖连续3次>16.7mmol/L,或16连续执行两次通知医生降低<4.4mmol/L15.维持原来胰岛素剂量较前升高16.按表1给予负荷量静推，增加胰岛素剂量4U/h泵入1.操作过程对检测结果的影响(部位、方法、消毒剂)2.病人因素对血糖的影响(疾病因素、药物因素、